痰熱清注射液治療重癥肺炎痰熱壅肺證臨床觀察

李 魏，俞興群，高志凌，聶衛群，王龍梅

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院內科重癥監護室，安徽 合肥 230031)

重癥肺炎是重癥監護病房常見的一種急危重癥，常伴隨呼吸衰竭和(或)休克等，可導致多個臟器出現功能障礙甚至衰竭。雖然現代醫療水平較以前有很大提高，但因人口老齡化，感染高危宿主增多，耐藥菌形勢日益嚴峻等，其病死率仍居高不下，尤其當重癥肺炎進展為膿毒癥休克時，其病死率高達50%。現代醫學聯合中醫藥治療重癥肺炎能夠減少治療失敗率、住院時間及住院死亡率，提高重癥肺炎患者生活質量。痰熱清注射液是中藥靜脈制劑，具有清熱、解毒、化痰的功效。本研究在現代醫學治療的基礎上，加用痰熱清注射液，療效顯著，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 重癥肺炎參照2019年美國傳染病協會/美國胸科學會頒布的《成人社區獲得性肺炎診治指南》中相關診斷標準。

1.1.2 中醫診斷標準 參考中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會制定的《社區獲得性肺炎中醫證候診斷標準》中相關診斷標準，符合肺炎痰熱壅肺證。①咳嗽甚則胸痛；②痰黃或白干黏；③發熱，口渴；④大便干結或腹脹；⑤舌質紅，舌苔黃或黃膩，脈數或滑數。具備①項和②項，以及③④⑤項中任2項即可診斷。

1.2 納入標準 ①符合重癥肺炎診斷標準；②符合中醫辨證為痰熱壅肺證者；③年齡18～85周歲；④均有痰培養陽性結果；⑤患者或者其近親屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并嚴重凝血功能障礙者；②合并惡性腫瘤、血液系統疾患或者免疫缺陷患者；③對痰熱清注射液過敏者。

1.4 一般資料 選擇安徽中醫藥大學第一附屬醫院內科重癥監護室2019年1月至2020年12月收治的重癥肺炎痰熱壅肺證者42例，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組21例。對照組：男16例，女5例；年齡45～85歲，平均年齡(75.14±8.97)歲；有創機械通氣18例；腦卒中8例，慢性阻塞性肺疾病6例，冠心病4例，糖尿病3例；肺炎克雷伯菌6例，銅綠假單胞菌5例，鮑曼不動桿菌4例，大腸埃希菌3例，金黃色葡萄球菌3例。治療組：男17例，女4例；年齡48～84歲，平均年齡(74.52±8.04)歲；有創機械通氣17例；腦卒中9例，慢性阻塞性肺疾病5例，冠心病5例，糖尿病2例；肺炎克雷伯菌7例，銅綠假單胞菌4例，鮑曼不動桿菌4例，大腸埃希菌2例，金黃色葡萄球菌4例。兩組患者一般情況比較，差異均無統計學意義(性別：

χ

=0

.

141，

P

=0

.

707；年齡：

t

=0

.

236，

P

=0

.

815；有創機械通氣率：

χ

=0

.

171，

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=0

.

679；基礎疾病：

χ

=0

.

461，

P

=0

.

927；痰培養病原學結果：

χ

=0

.

531，

P

=0

.

970)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均接受西醫常規治療，如機械通氣、抗感染(根據病原學及流行病學選用敏感抗生素)、化痰(氨溴索60 mg，靜脈推注，每日4次)、鎮痛[瑞芬太尼0.25～1.25 μg/(kg·min)靜脈泵入]、鎮靜(咪達唑侖0.33～1 mg/h，靜脈泵入)、防治應激性潰瘍(艾司奧美拉唑鈉40 mg，靜脈滴注，每日1次)、穩定內環境及營養支持等綜合治療。治療組在此基礎上加用痰熱清注射液(上海凱寶藥業有限公司生產，由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹組成，每支10 mL含生藥量3.3 g，國藥準字號 Z20030054)，將痰熱清注射液20～40 mL加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100 mL中，靜脈滴注，每日1次。7 d為1個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 血氣分析指標 兩組治療前后采集橈動脈或股動脈血2 mL，采用雅培i-STAT300血氣分析儀檢測兩組二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO)、氧合指數。氧合指數為氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO)與吸入氧分數(fraction of inspired oxygen，FiO)的比值。

2.2.2 炎癥指標 于晨間空腹狀態采集靜脈血，送至安徽中醫藥大學第一附屬醫院檢驗中心檢測兩組患者治療前后白細胞(white blood cell，WBC)計數、超敏C反應蛋白(hyper-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)及血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平。

2.2.3 病情嚴重程度 治療前后分別采用急性生理與慢性健康狀況評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)量表和臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)量表評價病情嚴重程度，由2名主治醫師及以上職稱者進行評分。

2.2.4 病原菌清除率 治療前后嚴格遵循無菌觀念及手部衛生規程，留取痰標本，送至安徽中醫藥大學第一附屬醫院微生物室進行病原學培養。病原菌清除率=病原菌清除菌株數/檢出病原菌總菌株數×100%。

2.2.5 臨床療效判定標準 參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》制定療效判定標準。痊愈：無需機械通氣，咳嗽、呼吸困難、肺部啰音等癥狀和體征完全消失，X線胸片提示肺部陰影完全吸收；好轉：咳嗽、呼吸困難、肺部啰音等癥狀和體征明顯減輕，X線胸片提示肺部陰影部分吸收，血壓正常；無效：未達到上述標準或死亡。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后PaCO、氧合指數比較 兩組患者治療前PaCO、氧合指數比較，差異均無統計學意義(

P

>0

.

05)；與治療前比較，兩組患者治療后PaCO均顯著降低(

P

<0

.

05)，氧合指數均顯著升高(

P

<0

.

05)；治療組患者PaCO降低程度及氧合指數升高程度顯著大于對照組(

P

<0

.

05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后PaCO2、氧合指數比較

3.2 兩組患者治療前后WBC計數、hs-CRP及PCT水平比較 兩組患者治療前WBC計數、hs-CRP及PCT比較，差異無統計學意義(

P

>0

.

05)；與治療前比較，兩組患者治療后WBC計數、hs-CRP及PCT水平均顯著降低(

P

<0

.

05)；治療組患者WBC計數、hs-CRP及PCT水平降低程度較對照組更為顯著(

P

<0

.

05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后WBC計數、hs-CRP及PCT水平比較

3.3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、CPIS比較 兩組患者治療前APACHEⅡ評分、CPIS比較，差異均無統計學意義(

P

>0

.

05)；與治療前比較，兩組患者治療后APACHEⅡ評分、CPIS均顯著降低(

P

<0

.

05)；治療組患者APACHEⅡ評分、CPIS降低程度較對照組更為顯著(

P

<0

.

05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、CPIS比較

3.4 兩組患者病原菌清除率比較 治療組的病原菌總清除率為71.43%(15/21)(15例分別為肺炎克雷伯菌5例、銅綠假單胞菌3例、鮑曼不動桿菌2例、大腸埃希菌2例及金黃色葡萄球菌3例)，高于對照組的38.10%(8/21)(8例分別為肺炎克雷伯菌2例、銅綠假單胞菌1例、鮑曼不動桿菌1例、大腸埃希菌2例及金黃色葡萄球菌2例)，差異有統計學意義(

P

<0

.

05)。治療組病原菌清除率明顯高于對照組(

χ

=4

.

709，

P

=0

.

03)。3.5 兩組臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統計學意義(

P

<0

.

05)，治療組臨床療效優于對照組。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

4 討論

重癥肺炎是肺組織炎癥發展到一定疾病階段，病情惡化加重，引起器官功能障礙甚至衰竭，危及生命。其發病機制復雜，目前仍未完全闡明，涉及機體免疫防御功能、病原體因素(如病原體數量、毒力及侵入途徑)，以及病原體侵入后繼發的炎癥反應、免疫功能紊亂等多方面。當前重癥肺炎的治療措施包括抗感染、免疫調節、器官功能支持、營養支持及防治并發癥等，其中有效控制感染是關鍵，但隨著抗生素濫用，抗生素耐藥形勢日益嚴峻，導致治療難度增大、臨床治療效果差。如何提高重癥肺炎療效、改善患者預后成為當前研究的熱點和難點。研究證實，中醫藥治療重癥肺炎能夠改善臨床癥狀，減輕炎癥反應，促進呼吸功能恢復，提高臨床療效。

重癥肺炎屬于中醫“風溫肺熱”“溫熱病”或“喘病”等范疇，多以痰熱壅肺證常見，其病理因素主要責之于“痰”與“熱”。其主要病機在于正氣虧虛于內，衛外不固，風熱之邪乘虛侵襲入里，或風寒郁而化熱，內犯于肺，煉液為痰，或素有痰濁，郁久化熱，痰熱互結，壅塞于肺，肺失宣發肅降，可見發熱、咳嗽、喘促、黃黏痰或黃膿痰等表現。若失治、治療不當或邪氣過勝，可導致熱傳心包、氣陰耗傷加劇，出現神昏、脫證等難治之候，故而及時清熱、解毒、化痰為關鍵。痰熱清注射液具有清熱、解毒、化痰的功效，含黃芩、山羊角、熊膽粉、金銀花、連翹5味中藥，是經現代中藥提取和制劑技術制成的中成藥注射液。黃芩味苦性寒，具有清熱解毒、瀉火除濕之功效，為清熱要藥，黃芩含黃芩苷、黃芩素、漢黃芩苷等成分，對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、葡萄球菌及腸球菌等具有抑制和殺滅作用。山羊角味咸性寒，具有清熱解毒、平肝息風的功效，現代藥理研究顯示，山羊角與羚羊角化學成分相似，主要成分有多肽、蛋白質、氨基酸及磷脂類等，具有解熱、抗驚厥、抗病毒及抗凝抗血栓等作用。熊膽粉味苦性寒，具有清熱解毒的功效，主要含膽酸、蛋白質、多肽及氨基酸等，有抗菌、抗病毒、抗炎、鎮咳祛痰及保護心腦血管系統的作用。金銀花味甘性寒，有清熱解毒、疏散風熱的功效，含綠原酸、異綠原酸、酚酸類等成分，對多種病原菌具有抑制作用，且能發揮抗感染作用。連翹苦寒，有清熱解毒、消癰散結、疏散風熱的功效，含乙醇苷類、酚酸類、黃酮類、木脂素類、萜類及揮發油等成分，有抑菌、抗感染、免疫調節及抗氧化等作用。五味中藥配伍合用，既能宣散風熱之邪，又能使痰熱從內而清。現代藥理研究證實，痰熱清注射液具有抗感染、解熱、鎮咳祛痰、廣譜抗菌及抗病毒作用，并且能夠提高機體免疫力。

重癥肺炎患者存在明顯的炎癥反應和氧化應激反應，并且與患者肺部感染程度密切相關。炎癥反應貫穿重癥肺炎始終。重癥肺炎常因炎癥病變及炎癥細胞大量浸潤導致肺泡損傷，或痰液分泌物堵塞氣道導致通氣功能障礙，表現為CO潴留，以及因通氣/血流比例失調、彌散功能障礙和肺內分流增加導致換氣功能障礙，出現低氧血癥。PaCO、氧合指數是反映肺通氣及換氣功能的重要指標，能夠反映患者呼吸功能狀態。本研究顯示，與對照組治療后比較，治療組患者治療后PaCO降低程度及氧合指數升高程度更顯著(

P

<0

.

05)，提示痰熱清注射液能夠改善患者呼吸功能，有利于呼吸衰竭糾正，考慮與痰熱清注射液化痰、改善重癥肺炎患者炎癥表達有關。WBC計數是目前臨床應用最廣泛的炎癥指標，常聯合hs-CRP及PCT評估重癥肺炎患者的炎癥反應和感染程度。hs-CRP是一種急性時相反應蛋白，在健康人群水平極低，當機體受到創傷、感染時可急劇升高，能夠反映炎癥程度，盡管其并不是感染特異性指標，但其升高程度與感染嚴重程度成正相關。研究表明：PCT由甲狀腺C細胞分泌，健康成人血清PCT水平很低，當機體出現嚴重感染、膿毒血癥時，PCT水平可顯著升高，且革蘭氏陰性菌的PCT水平顯著高于革蘭氏陽性菌，可用于鑒別診斷革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌的感染；病毒感染時，機體釋放的γ干擾素可抑制PCT的產生，因此，PCT可作為細菌感染較特異的炎癥標志物，能夠指導抗生素的合理應用。有研究表明，hs-CRP聯合PCT檢測有利于肺炎的早期診斷，評估治療反應及預后。本研究顯示，治療組治療后WBC計數、hs-CRP及PCT水平較對照組治療后降低程度更顯著(

P

<0

.

05)，提示痰熱清注射液能夠有效抑制炎癥反應，減輕炎癥遞質對肺組織損傷，利于感染控制。APACHEⅡ評分廣泛用于評估疾病嚴重程度及治療效果，分值越高，表明病情越重，預后越差。CPIS是評估肺炎嚴重程度的肺炎評分系統，CPIS越高，表明感染程度越嚴重，機械通氣時間及住院時間越長，病死率越高。CPIS值有助于指導治療和判斷預后。故APACHEⅡ評分聯合CPIS能夠更好評估病情及感染嚴重程度，評估療效和預后。本研究顯示，與對照組比較，治療組患者治療后APACHEⅡ評分、CPIS降低程度更顯著(

P

<0

.

05)，提示在西醫常規治療基礎上加用痰熱清注射液能夠優化重癥肺炎的治療，改善患者的病情。在抗生素濫用和抗生素耐藥嚴峻形勢下，一些抗菌譜更廣、效力更強及耐藥率相對更低的抗生素應用到臨床，但抗生素更新換代速度難以跟上細菌耐藥性產生的速度，而中醫藥能夠多途徑、多靶點干預耐藥菌，體內、體外研究均證實中醫藥能夠降低細菌耐藥性，能有效抑菌、殺菌，提高病原菌清除率。本研究結果表明，治療組的病原菌清除率顯著高于對照組(71.43%

vs

38.10%,

P

<0.05)。結果提示痰熱清注射液能夠提高重癥肺炎患者病原菌的清除效果，協同抗生素增強殺菌療效。

綜上所述，在西醫常規治療的基礎上，遵循中醫辨證論治原則，對痰熱壅肺證重癥肺炎患者加用痰熱清注射液，能夠提高重癥肺炎患者臨床療效、緩解病情嚴重程度，其機制可能與提高病原菌清除效力，減輕炎癥反應及改善呼吸功能有關。