三陽清解方聯合穴位放血治療流行性感冒療效觀察

劉 洋,鄭彩霞,韓金花,童佳兵,李澤庚

(1.淮北市中醫醫院肺病科，安徽 淮北 235000；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院呼吸內科，安徽 合肥 230031)

流行性感冒主要是以甲型流感病毒H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒Victoria和Yamagata為代表的病毒核蛋白感染，臨床發病急，嚴重者可并發病毒性肺炎，甚至呼吸衰竭，威脅生命，是人類面臨的主要公共健康問題。中醫藥在流行性感冒的治療方面發揮重要作用，中醫認為流行性感冒是“外感熱病”，不同的發病狀態、起病時間、病原所對應的病證中可兼見傷寒、溫病之特點，其中又以發熱頭痛、口渴、咳嗽咽痛、肌肉酸痛、乏力之太陽、少陽、陽明三陽合病證常見。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“病有發熱惡寒者，發于陽也;無熱惡寒者，發于陰也。”發熱貫穿于流行性感冒的過程。發熱與否，是臨床區別陽證與陰證的關鍵。而外感之傷寒證候多見于流行性感冒發病初期，也就是溫病所述的衛分、氣分證階段。筆者在相關流行性感冒中醫證候規律的基礎上結合六經、衛氣營血辨證，采用三陽清解方開展隨機對照臨床試驗，以評價中醫藥治療流行性感冒的臨床療效和安全性。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 西醫診斷標準參照國家衛生健康委員會發布的《流行性感冒診療方案(2019版)》：

(1)臨床診斷病例 有流行病學史且排除其他引起流行性感冒樣癥狀的疾病。

(2)確定診斷病例 有流行性感冒臨床表現，符合以下條件之一：

①流行性感冒病毒核酸檢測陽性，或流行性感冒病毒抗原檢測陽性。②流行性感冒樣病例，是指急性起病(2 d之內)，發熱(體溫≥38 ℃)，伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實驗室判斷依據；流行性感冒流行季節，以流行性感冒樣病例作為臨床擬診的準確率可達70%～80%。中醫辨證標準參照《流行性感冒診療方案(2019版)》和文獻[5]，辨證為外寒內熱證：惡寒發熱或持續高熱，寒熱往來，咳嗽咽痛，肌肉酸痛，神疲乏力，口干渴，舌苔薄黃，脈浮。

1.2 納入標準 ①年齡20～70歲；②發熱，體溫≥37.5 ℃，起病時間≤48 h；③白細胞計數<10.0×10/L，中性粒細胞比率<70%；④流行性感冒病毒核酸檢測陽性或流行性感冒病毒抗原檢測陽性；⑤本研究試驗方案經研究對象同意并簽署知情同意書，經淮北市中醫醫院倫理委員會審查通過，倫理學批號(2019-HBZY05)。

1.3 排除標準 ①合并肺部感染者；②重癥患者；③妊娠期、哺乳期婦女；④具有嚴重的心腦血管病變，或其他嚴重的肺部疾病患者。

1.4 一般資料 選取45例2019年11月至2020年4月淮北市中醫醫院確診的流行性感冒患者。將其隨機分為對照組22例和治療組23例。對照組：男10例，女12例；年齡22～69歲，平均年齡(50.82±12.44)歲。治療組：男11例，女12例；年齡20～70歲，平均年齡(46.00±10.62)歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(性別：

χ

=0

.

025，

P

=0

.

873；年齡：

t

=1

.

391，

P

=0

.

171)。

2 方法

2.1 治療方法 對照組予以滅菌用注射用水2 mL聯合重組人干擾素α(哈藥集團生物工程，批號：H20012457)50 μg，皮下注射，每日1次，磷酸奧司他韋(宜昌長江藥業，批號：H20080763)80 mg，每日2次。若體溫連續2 h超過39 ℃，給予補液、對乙酰氨基酚、布洛芬退熱等對癥處理。治療組在對照組基礎上加用三陽清解方(石膏粉30 g，柴胡24 g，葛根20 g，知母、連翹各15 g，淡豆豉、黃芩、白芍各12 g，桔梗、羌活各10 g，白芷、甘草各6 g)。水煎服，一煎加水600 mL，浸泡30 min。煮沸后改為文火煎煮15 min，取汁200 mL。二煎加水300 mL，煮沸后改為文火煎煮30 min，取汁100 mL，兩汁相合，每日400 mL。穴位放血療法：以三棱針取大椎穴放血，并施以拔罐，留罐5 min，咽喉疼痛明顯者取雙側少商穴放血，每日1次，如體溫復常、疼痛減輕可停止針刺放血。兩組療程均為7 d。

2.2 指標觀察

2.2.1 體溫復常時間 觀察兩組患者發熱、體溫下降情況，以及體溫復常時間，即從服藥開始到體溫下降至正常所需的時間，且持續3 d以上不再發熱。

2.2.2 實驗室指標 病毒核酸轉陰情況，分別于治療3、6 d后對流行性感冒病毒抗原進行檢測，采用免疫熒光法(寧波美康生物科技公司試劑盒)檢測甲型/乙型流感病毒抗原；于治療前后檢測血常規、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)，采用Ottoman特定蛋白即時檢測分析儀檢測SAA。

2.2.3 癥狀評分 根據《中醫病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》進行臨床療效評價。觀察患者治療前后癥狀積分，主要包括咳嗽咽痛、口渴、乏力、肌肉酸痛等。①咳嗽：無，計0分；偶有，可忍受，計1分；頻繁，需服藥，計2分；頻繁，服藥不緩解，計3分。②咽痛：無，計0分；偶有，可忍受，計1分；劇烈，需服藥，計2分；劇烈，服藥不緩解，計3分。③口渴：無，計0分；可耐受，計1分；飲水可緩解，計2分；飲水不完全緩解，計3分。④乏力：無，計0分；輕微，計1分；明顯，計2分；嚴重，計3分。⑤肌肉酸痛：無，計0分；微痛，可忍受，計1分；疼痛，服藥可緩解，計2分；劇痛，服藥不完全緩解，計3分。采用尼莫地平法計算療效指數。顯效：療效指數≥70%；有效：30%≤療效指數<70%；無效：療效指數<30%。療效指數=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)÷治療前癥狀積分×100%。

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統計學意義(

P

<0

.

05)，治療組療效明顯優于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后癥狀評分比較 與治療前比較，兩組治療后咳嗽、咽痛、口渴、乏力、四肢酸痛評分均顯著降低(

P

<0

.

05)；治療組患者治療后咳嗽、口渴、四肢酸痛評分下降程度顯著大于對照組(

P

<0

.

05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀評分比較

3.3 兩組患者流行性感冒病毒抗原轉陰率比較 治療3 d后，對照組8例轉陰，轉陰率36.4%，治療組16例轉陰，轉陰率69.6%，治療組轉陰率顯著高于對照組，差異有統計學意義(

χ

=4

.

980，

P

=0

.

026)。治療7 d后，對照組20例轉陰，轉陰率90.9%，治療組23例全部轉陰，轉陰率100%，治療組轉陰率高于對照組，但差異無統計學意義(連續校正卡方檢驗，

χ

=0.571，

P

=0.450)。3.4 兩組患者體溫復常時間比較 將兩組的體溫復常時間進行Kaplan-Meier曲線分析，結果顯示治療組的中位退熱時間(2.8 d)較對照組(5.4 d)明顯縮短，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見圖1。

圖1 兩組患者體溫復常時間的Kaplan-Meier曲線

3.5 兩組患者血常規、SAA、CRP水平比較 治療后兩組患者淋巴細胞比率、CRP、SAA水平較治療前降低(

P

<0

.

05)，白細胞計數較治療前升高(

P

<0

.

05)；治療組白細胞計數升高程度，CRP、SAA水平降低程度均明顯大于對照組(

P

<0

.

05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血常規、SAA、CRP水平比較

3.6 安全性觀察 觀察兩組患者不良反應，包括胃腸道反應、心電圖、肝腎功能情況。兩組患者治療過程中腎功能、心電圖正常。治療組有2例患者出現丙氨酸轉移酶升高，有2例患者出現惡心、胃痛不適癥狀。對照組有2例患者出現丙氨酸轉移酶升高，有4例患者出現惡心、胃痛不適癥狀，3例患者丙氨酸轉移酶、谷氨酰氨轉肽酶均升高，可能與機體應激反應或抗病毒藥物、非甾體類抗炎退熱藥物有關，給予護肝、保護胃黏膜治療后癥狀改善，經復查后肝功能均正常。

4 討論

研究表明，一線抗流行性感冒藥磷酸奧司他韋對不同類型的流行性感冒病毒療效存在差異，且流行性感冒病毒容易產生耐藥毒株而變異，西藥抗病毒耐藥問題已成為治療流行性感冒病毒性肺炎的瓶頸。中醫將流行性感冒歸屬于“時行感冒”的范疇，認為其是由外感非時之邪而引起的一種溫熱類疾病,多以清熱解表法治之。但是，大量研究發現不同流行性感冒病原中傷寒、溫病的分布無明顯區別，結合流行性感冒的發熱、咳嗽、口干、咽痛、周身痛、惡寒等初期發病癥狀，并從氣候變化對應的流行性感冒流行趨勢的變化和傳變規律分析，本病類似于“傷寒之外感熱病”。 “太陽風寒未解，郁而化熱，熱邪已漸次傳入陽明、少陽，故屬三陽全病”，而流行性感冒起病急、傳變快，太陽、少陽、陽明之三陽合病者也常見。《傷寒論》219條：“三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁,面垢,譫語遺尿。發汗則譫語,下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。”此條中發病之初是太陽、少陽、陽明同時受病，三陽經之熱邪甚，但隨著六經之傳變規律太陽—少陽—陽明，此時太陽與少陽之邪已減，逐漸歸于陽明經邪而出現陽明經里熱熾盛。《傷寒論》268條: “三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。”脈浮大，上關上為三陽合病之脈象。但欲眠睡，三陽經郁熱之氣上蒸于頭目，而令人神昏，這與流行性感冒之口渴、神疲乏力、脈浮之證候吻合。可見流行性感冒當是三陽合病，以陽明熱盛為主，其治療當以清熱解表、透解三陽為法。三陽清解方由柴葛解肌湯、白虎湯加減而成。方中柴胡配葛根，辛以外透肌熱，涼以內清郁熱；黃芩配伍柴胡以和解樞機，防止熱郁氣機；石膏性寒，解陽明熱結，尤擅清陽明氣分熱盛；連翹、淡豆豉疏散風熱、宣發郁熱；知母“涼心去熱”，使邪去熱退；白芍養陰收斂。方中柴胡解少陽之表，葛根、白芷解陽明之表，羌活解太陽之表，乃統治三陽經表證的寒將化熱之法。本方治療太陽、陽明、少陽之三陽合病，承古拓新，為新方創立提供新思路。

流行性感冒患者多伴有高熱、咽痛等急性呼吸道癥狀，而穴位刺血療法具有調整陰陽、疏通經絡、泄熱解毒之功效。少陽經循行過督脈與手足三陽經之交會處的大椎穴，此穴為陽中之陽，有清熱解表功效，故針刺大椎穴可通調少陽經之經氣，使之轉樞流暢，驅邪外出達到降溫的目的。《素問·五常政大論》曰：“氣反者，病在上，取之下；病在下，取之上。”《靈樞·經別》曰：“手太陰之正……入走肺……循喉嚨,復合陽明。”少商穴直接作用于循行所過的咽喉處,取手指末端的少商穴作為治療遠端肺部疾病的要穴，體現了上病取下的手法，實際上也是遵循《內經》“治病求本”的基本原則。少商穴為手太陰經之井穴，“滎者火也,火者木之子,當刺井者,以滎瀉之。”(《難經·七十三難》)，具有開竅泄熱止痛的功效。流行性感冒是一種自限性疾病，大多數患者可以自愈，但該病具有起病迅速、潛伏期短、易傳變、并發癥多等特點，嚴重者可繼發心肌炎、病毒性肺炎，甚至死亡，且病毒在人呼吸道分泌物內可持續存活3～6 d。因此，臨床需及早介入治療以阻斷疾病傳變。本研究選取針刺大椎、少商穴位放血聯合三陽清解方可以有效改善流行性感冒患者臨床癥狀，縮短病毒轉陰時間，阻斷疾病傳變過程。

免疫熒光法可迅速檢測流行性感冒病毒抗原，但是核酸檢測本身有假陽性現象，當病毒載量很低時，即使檢出陽性，對臨床的指導意義也需要評估。因此，需與相關指標聯合檢測，才能為臨床提供更有效的指導。淋巴細胞比率在流行性感冒發病期可顯著升高，而白細胞計數則正常或伴有不同程度的降低。SAA與CRP均為機體感染急性期反應蛋白，在感染初期，SAA水平高于CRP，故結合病毒抗原檢測聯合測定血常規、SAA與CRP水平有助于流行性感冒的診斷，做到早診斷、早治療。本研究結果顯示，三陽清解方聯合西藥能有效改善臨床癥狀，提高病毒核酸轉陰率，降低淋巴細胞、SAA、CRP水平，提升白細胞水平。但本研究樣本量較少，為進一步明確中醫臨床療效，今后應該開展多中心、大樣本的隨機對照研究進行驗證。