化瘀通絡(luò)灸結(jié)合針刺治療腦卒中后輕度認知障礙的臨床療效觀察

汪林英，肖洪波，張慶萍，楊 駿，張金靜，喬曉迪

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿臨床學(xué)院，安徽 合肥 230012)

腦卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指在腦卒中后半年內(nèi)發(fā)生的認知功能障礙，屬于血管性認知障礙的一部分。PSCI是疾病的輕微階段，發(fā)展到嚴(yán)重的程度即為腦卒中后癡呆。輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)的概念最早由Petersen于1999年提出，是指患者的認知功能輕度受損，但尚未達到癡呆的程度。腦卒中患者發(fā)病后常常伴發(fā)MCI，患者發(fā)病之初多積極接受關(guān)于偏癱肢體運動功能康復(fù)的治療，而其認知狀態(tài)容易被忽視。本病不僅影響患者的康復(fù)效果，同時更有進一步惡化為血管性癡呆(vascular dementia，VD)的風(fēng)險。統(tǒng)計分析顯示，患有MCI的患者向癡呆、阿爾茨海默病、VD的轉(zhuǎn)化率分別為39.2%、33.6%和6.2%。因此，對腦卒中后MCI患者的早期干預(yù)極其重要，可有效防止疾病向不可逆轉(zhuǎn)的癡呆階段發(fā)展。筆者以化瘀通絡(luò)灸法為主治療腦卒中后MCI，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照國家中醫(yī)藥管理局1996年制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照腦卒中防治工程委員會2016年制定的《中國血管性認知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為30～80歲；③患者認知功能障礙由腦卒中引起，腦卒中發(fā)病病程為0～6個月；④簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分為16～26分，蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評分為16～25分；⑤神志清楚，具有聽、視覺的分辨能力，一般情況良好，能配合檢查及治療；⑥患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<30歲，或>80歲；②認知障礙是由非血管因素引起；③認知功能損害和腦功能損害之間無相關(guān)性；④MMSE評分≤15分，或MoCA評分≤15分；⑤合并嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能障礙患者；⑥因語言、聽力或運動、感覺功能障礙等不能配合完成認知測驗者；⑦近1個月內(nèi)接受改善認知功能治療藥物的患者；⑧患者及家屬不配合治療者。

1.4 一般資料 所有患者均來自2020年9月至2021年4月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的住院患者，均符合腦卒中MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，共64例，脫落4例。將剩余60例患者按照就診順序采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組：男18例，女12例；平均年齡(61.37±10.22)歲；平均病程(2.88±1.34)個月；觀察組：男17例，女13例；平均年齡(59.53±11.08)歲；平均病程(3.05±1.41)個月。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：

χ

=0

.

069，

P

=0

.

793；年齡：

t

=0

.

666，

P

=0

.

508；病程：

t

=-0

.

481，

P

=0

.

632)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均給予降低血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、給予腦保護劑等常規(guī)治療。

2.1.1 對照組 給予常規(guī)針刺方案治療，具體方法參照“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材《針灸學(xué)》。①針具：采用蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)的0.35 mm×40 mm毫針。②取穴：主穴取百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、太溪、懸鐘、足三里；隨證取穴：肝腎虧虛配肝俞、腎俞；心脾兩虛配心俞、脾俞；瘀血阻絡(luò)配膈俞、內(nèi)關(guān)；痰濁蒙竅配豐隆、中脘。③操作：皮膚常規(guī)無菌操作后進針，得氣后留針30 min，每日1次，6次為1個療程，共2個療程，療程之間休息1 d。

2.1.2 觀察組 在對照組相同治療方案基礎(chǔ)上給予化瘀通絡(luò)灸治療。主穴取百會、神庭和大椎，百會穴采用實按灸治療。患者取坐位，在其百會穴上鋪2層厚紙片，將清艾條一端點燃，術(shù)者一手扶住紙片一角，一手持清艾條，將艾火端垂直按壓在百會穴正上方的紙片上，稍加用力，停留片刻，待患者感到局部有灼熱感或皮膚潮紅即提起艾條，如此反復(fù)，持續(xù)20 min。神庭、大椎用清艾條懸灸20 min。艾條距皮膚5～10 cm，以患者皮膚溫?zé)帷⒊奔t而無灼痛感為度，過程中及時注意詢問患者感覺，以免燙傷。每日治療1次，每周休息1 d，共治療2周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 認知功能評定 治療前后分別采用MMSE、MoCA量表對兩組患者的認知功能進行評定。MMSE量表包括7個方面：定向力(10分)，即刻記憶(3分)，注意力及計算力(5分)，延遲記憶(3分)，語言(9分)。總分30分，<27分為認知功能障礙。MoCA量表通過測試畫鐘試驗、交替連線、畫立方體、連續(xù)減7、詞語流暢性、復(fù)述、延遲回憶等項目評估被檢者的視空間/執(zhí)行功能(5分)、命名能力(3分)、注意力(6分)、語言(3分)、抽象思維(2分)、延遲回憶(5分)及定向力(6分)，總分30分，<26分提示存在認知功能障礙。

2.2.2 血清超氧化物歧化酶(superoxide dismustase，SOD)、超敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)和血漿同型半胱氨酸(homocystein，Hcy)水平檢測 取兩組患者治療前后清晨空腹血，用離心機進行血清與血漿的分離。使用貝克曼全自動生化分析儀AU5800，分別使用鄰苯三酚底物法檢測SOD水平；免疫比濁法檢測hs-CRP和Hcy水平。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》以及治療前后MoCA評分變化幅度進行療效判定。①顯效：MoCA評分改善率≥20%，臨床癥狀(健忘、反應(yīng)遲鈍、自理能力減弱)、體征(視空間與執(zhí)行能力下降；記憶與延遲回憶能力、注意力下降；命名、語言抽象能力下降；定向力下降)消失；②有效：12%≤MoCA評分改善率<20%，臨床癥狀、體征明顯改善；③無效：MoCA評分改善率<12%，臨床癥狀、體征無明顯變化；④惡化：MoCA評分改變率<12%，臨床癥狀、體征惡化。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 治療2周后，兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0

.

05)。觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組治療前后MoCA、MMSE評分比較 治療前兩組患者MoCA、MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0

.

05)；與治療前比較，兩組治療后MoCA、MMSE評分均明顯升高(

P

<0

.

05)，且觀察組治療后MoCA、MMSE評分升高程度顯著大于對照組(

P

<0

.

05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后MoCA、MMSE評分比較

3.3 兩組治療前后血清SOD、hs-CRP和血漿Hcy水平比較 治療前兩組血清SOD、hs-CRP和血漿Hcy水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0

.

05)；與治療前比較，兩組治療后血清SOD水平均顯著升高(

P

<0

.

05)，hs-CRP和血漿Hcy水平均明顯下降(

P

<0

.

05)；且治療后觀察組血清SOD升高程度明顯大于對照組(

P

<0

.

05)，血清hs-CRP和血漿Hcy降低程度明顯大于對照組(

P

<0

.

05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清SOD、hs-CRP和血漿Hcy水平比較

4 討論

近年來，隨著腦血管疾病的發(fā)病率逐年上升，MCI的發(fā)生率也呈逐年遞增的趨勢，作為VD發(fā)展的前期階段，也是疾病防治的關(guān)鍵時期。MCI的發(fā)病機制尚不明確，目前尚無特殊有效的治療方法。中醫(yī)學(xué)將腦卒中后MCI歸屬于“善忘”“健忘”“癡呆”等范疇。早在《靈樞·調(diào)經(jīng)論》中有“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”的記載，提到氣逆卒中有善忘癥狀。古人認為本病的病機在于臟器功能發(fā)生失調(diào)，神機失養(yǎng)，腦髓受損。王清任認為“靈機記性不在心在腦”(《醫(yī)林改錯》)。腦為元神之府，內(nèi)藏腦髓，主神明。髓海充足，則四肢靈活，思維敏捷。髓海空虛，腦神失養(yǎng)，則智能下降。

針灸療法歷來被廣泛應(yīng)用于“癡呆”“健忘”的治療。筆者以楊駿治療腦血管疾病的理論為基礎(chǔ)，結(jié)合本團隊運用艾灸治療VD的多年臨床經(jīng)驗，提出化瘀通絡(luò)灸法。該法以百會穴壓灸，大椎和神庭穴懸灸治療為主。百會穴位居巔頂，與腦的關(guān)系最為密切。其與手足三陽經(jīng)交會，通人體一身之陽氣；深系腦髓，有填髓充腦、益氣升陽、安神益智、息風(fēng)開竅的功效。從穴位解剖角度看，百會穴深層為大腦皮質(zhì)運動區(qū)和中央小葉附加運動區(qū)，局部淺表分布有豐富的動、靜脈網(wǎng)和神經(jīng)，因此刺激百會穴具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能和改善血液循環(huán)的作用。壓灸百會穴可使艾灸熱力直達病所，具有振奮陽氣、升清降濁、通絡(luò)活血之功，以通為用，使腦絡(luò)得以疏通，氣血得以升提，氣血上注于腦，腦絡(luò)方得濡養(yǎng)。現(xiàn)代研究表明，壓灸時的重復(fù)熱刺激可通過增強蛋白激酶C介導(dǎo)的人體瞬時受體電位的敏化反應(yīng)，使人體局部皮膚對熱刺激更敏感，從而加強艾灸的療效。大椎為“諸陽之會”，有通督調(diào)陽、促進腦絡(luò)氣血運行之功。神庭為神之門戶，具有調(diào)神醒腦益智之功。百會、大椎、神庭三穴均為督脈穴，《素問》曰：“督脈者……貫脊屬腎……上額交巔，入絡(luò)腦。”督脈與腦、脊髓關(guān)系密切，懸灸大椎、神庭，壓灸百會，共奏疏通腦絡(luò)、填髓醒神之功。嚴(yán)宏達等用雷火灸大椎、腎俞，結(jié)合認知訓(xùn)練治療腦卒中后MCI患者，能改善患者的認知及日常生活能力。陳少飛等用頭皮針埋針于百會穴與神庭穴，白琳等針刺百會穴、大椎穴、神庭穴等治療MCI均有較好臨床療效。本團隊前期臨床及實驗研究表明，化瘀通絡(luò)灸法可顯著改善VD患者相關(guān)臨床癥狀，具有改善腦內(nèi)關(guān)鍵部位學(xué)習(xí)記憶功能，調(diào)控與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的神經(jīng)肽水平，調(diào)節(jié)脂代謝，具有促血管生成作用。

近年來研究表明，血管性認知障礙與氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。腦卒中后腦組織缺血再灌注時可產(chǎn)生大量自由基，損傷腦細胞，產(chǎn)生智能障礙。SOD是機體清除氧自由基的重要酶類，能清除超氧陰離子自由基，保護腦細胞免受損傷。hs-CRP是重要的炎癥標(biāo)志物，有研究表明，hs-CRP參與了動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的全過程。同時研究發(fā)現(xiàn)，CRP與MCI呈正相關(guān)，hs-CRP促炎反應(yīng)容易引起人體神經(jīng)細胞毒性作用發(fā)生，從而使人體認知功能損害加劇。高Hcy是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，也是認知功能障礙的獨立危險因素。高Hcy可能通過以下機制引起認知障礙：①促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，從而導(dǎo)致癡呆發(fā)生；②增強β淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性，直接損害神經(jīng)細胞；③通過氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞凋亡，引起血管內(nèi)皮損害，破壞認知功能。多項研究表明，針刺可以降低認知障礙患者的hs-CRP和Hcy水平，升高SOD水平。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過2周治療，觀察組血清SOD、hs-CRP和血漿Hcy改善程度均優(yōu)于對照組(

P

<0.05)，且MoCA、MMSE評分升高程度也明顯優(yōu)于對照組(

P

<0.05)。研究結(jié)果表明，化瘀通絡(luò)灸結(jié)合針刺可能通過清除自由基，減輕炎癥反應(yīng)，降低Hcy水平，促進保護神經(jīng)細胞等作用，從而提高腦卒中后MCI的臨床療效。可考慮將血SOD、hs-CRP和Hcy水平作為判斷腦卒中后MCI的病情和臨床療效的參考指標(biāo)。

綜上所述，化瘀通絡(luò)灸結(jié)合常規(guī)針刺治療MCI，可降低血清hs-CRP、血漿Hcy水平，升高血清SOD水平，降低炎癥水平，清除氧自由基，顯著改善患者的認知功能。