電針結合導管球囊擴張術治療腦卒中后環咽肌失弛緩致吞咽障礙臨床觀察

龍小娜，儲浩然，孫培養，程洪亮，張 玲，張國慶

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

腦卒中后吞咽困難的發生率約為50%，表現為不能進食、吞咽延遲、嗆咳等，增加了吸入性肺炎的風險。腦卒中患者如果合并有肺炎，死亡風險可增加3倍。積極的康復治療，可以顯著降低腦卒中后吸入性肺炎的發生。環咽肌失弛緩是腦卒中后吞咽障礙的主要原因之一。導管球囊擴張術是近些年治療環咽肌失弛緩癥的常用方法，臨床療效顯著。中醫在不斷的探索中，采用針刺治療結合導管球囊擴張術亦取得了良好的效果。筆者在此基礎上，總結出電針結合導管球囊擴張術治療腦卒中后環咽肌失弛緩所致吞咽困難，療效確切，可以更全面地改善吞咽相關的臨床癥狀，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 所有腦卒中病例均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的診斷標準，經顱腦CT或MRI證實有腦梗死或腦出血，經吞咽功能造影檢查存在環咽肌失弛緩癥，吞咽困難經洼田飲水試驗確定為Ⅱ～Ⅴ級。

1.2 納入標準 ①符合診斷標準，且首次發病；②病程在半年以內，能配合治療；③患者能正常交流，經安徽中醫藥大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①嘔吐反射敏感者；②既往有口咽部、食管畸形或手術者；③有嚴重心腎功能不全、腫瘤等；④使用其他療法，無法判定療效者。

1.4 一般資料 60例均為安徽中醫藥大學第二附屬醫院2018年10月至2020年12月收治的患者，按隨機數字表法分為觀察組及對照組各30例，無脫落病例。觀察組中男19例，女11例；腦出血4例，腦梗死26例；年齡35～75歲，平均年齡(60.53±10.61)歲；病程8～72 d，平均病程(21.73±18.07) d。對照組中男18例，女12例；腦出血5例，腦梗死25例；年齡32～77歲，平均年齡(59.93±12.89)歲；病程8～73 d，平均病程(22.07±16.74)d。兩組患者性別、疾病類型、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(性別：

χ

=0.071，

P

=0.791；疾病類型：

χ

=0.000，

P

=1.000；年齡：

t

=0

.

197，

P

=0

.

845；病程：

Z

=-0

.

151，

P

=0

.

880)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均予以常規治療。①藥物治療：藥物控制血壓、血糖等，預防腦卒中復發；②康復訓練：不包括吞咽相關的訓練，僅針對腦卒中導致的偏癱、失語、認知障礙等，選擇有經驗的康復師進行康復訓練；③吞咽行為治療：用冰棉棒進行口腔感覺刺激及深層咽肌神經刺激，用氣脈沖及改良振動棒進行感覺訓練，同時囑患者行口腔器官運動體操，包括唇、下頜、面部、頰部、舌及軟腭的訓練。

2.1.1 對照組 使用導管球囊擴張術：選擇12～14號乳膠球囊導尿管，檢查球囊完好后，囑患者取坐位或半坐臥位，微低頭，將導尿管經口腔插入食管18～23 cm以下，經檢查確定導尿管位于食管，于球囊內注水6 mL，將導管緩慢上提拉至有卡住感時，標記為環咽肌下緣，回抽少量球囊內水，以能拉出球囊為度，確定球囊內擴張注水基數，繼續輕拉導尿管，囑患者做吞咽動作，導尿管滑出環咽肌，迅速抽出球囊內的水，拔出導尿管。重復操作5～8遍，每日1次，球囊容積可每日增加0.5～1 mL，最大量不超過12 mL，每周治療6 d，共治療4周。

2.1.2 觀察組 在對照組的基礎上加用電針治療。取穴參照王啟才主編的《針灸治療學》，選擇廉泉、夾廉泉、翳風、風池，其中夾廉泉、翳風及風池均為雙側取穴，夾廉泉為一組，同側翳風及風池為一組，共3組，接華佗牌電針儀，連續波，頻率2 Hz，電流強度以患者能耐受為度。其中廉泉與夾廉泉穴向咽喉部刺入1.5～2寸，翳風向內前下方斜刺入1.0～1.5寸，風池穴朝向鼻尖方向刺入0.8～1.2寸。每次治療30 min，每日1次，每周治療6 d，共治療4周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 飲水功能評價 采用洼田飲水試驗評價患者飲水功能。讓患者一次性喝下30 mL溫水，記錄飲水情況，根據患者咽下的順利及嗆咳程度，分為Ⅰ～Ⅴ級，計1～5分。分值越高，表明吞咽障礙越嚴重。

2.2.2 吞咽功能評價 采用標準吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment，SSA)評價患者吞咽功能，包括意識水平等17項，計17～43分。分值越低，表明吞咽功能越好。

2.2.3 癥狀積分標準 按照文獻[11]的方法進行癥狀積分。包括“聲嘶語謇”等9項，總分為56分，吞咽改善越明顯，分值越低。其中“聲嘶語謇”按“吐字清晰”“尚清晰”“欠清晰”“不清晰”“不能發音”分別計0、2、4、6、8分；“舌強”按“伸舌”“抬舌”“舌左右運動”的程度計分，計分方法同“聲嘶語蹇”；“口角流涎”“食物殘留”“刺激后干咳”“清嗓”按無、輕、重計0、2、4分；“吞咽時喉上抬”按有、無分別計0、4分；“進食嗆咳”按“無嗆咳”“進食固體食物偶嗆咳”“進食固體食物咳甚”“進食膏狀食物偶嗆咳”“進食膏狀食物咳甚”“完全不能進食”分別計0、2、4、6、8、10分；“飲水嗆咳”按“無嗆咳”“飲水60 mL偶嗆咳”“飲水60 mL咳甚”“飲水5 mL偶嗆咳”“飲水5 mL咳甚”“完全不能飲水”計分，方法同“進食嗆咳”。

2.3 臨床療效判定標準 根據洼田飲水試驗分級進行判定。痊愈：飲水正常無嗆咳，洼田飲水試驗達Ⅰ級；顯效：洼田飲水試驗達Ⅱ級，或治療改善2級；有效：洼田飲水試驗達Ⅲ級，或治療后改善2級；無效：治療后病情無明顯變化。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較 與治療前比較，兩組患者治療后洼田飲水試驗評分均明顯減少(

P

<0

.

05)，且觀察組洼田飲水試驗評分降低程度明顯大于對照組(

P

<0

.

05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較

3.2 兩組患者治療前后SSA評分比較 與治療前比較，兩組患者治療后SSA評分均明顯降低(

P

<0

.

05)，且觀察組SSA評分降低程度顯著大于對照組(

P

<0

.

05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后SSA評分比較

3.3 兩組患者治療前后癥狀積分比較 與治療前比較，兩組患者治療后癥狀積分均明顯下降(

P

<0

.

05)，觀察組癥狀積分下降程度明顯大于對照組(

P

<0

.

05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后癥狀積分比較

3.4 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異有統計學意義(

P

<0

.

05)，觀察組臨床療效明顯優于對照組。見表4。

表4 兩組臨床療效比較

4 討論

腦卒中后，大腦皮質、皮質延髓束、皮質核束、延髓或橋腦出現損傷，均可導致吞咽障礙，涉及面部、口腔、舌咽、食管等多處肌肉的協調運動，臨床分為口腔期、咽期、食管期，任何階段或多個階段出現控制失調，食物便難以從口腔進入胃。12對腦神經均有參與吞咽反射活動，其中舌咽神經、舌下神經、迷走神經是參與吞咽活動的主要腦神經之一。食管上括約肌生理性的啟閉，可使食物順利通過食管，且防止胃內容物反流，環咽肌為食管上括約肌的關鍵肌，由迷走神經和交感神經雙重支配，當腦卒中后神經調節障礙，導致環咽肌不能開放或開放不完全，食物滯留在咽、會厭及梨狀隱窩內，出現吞咽障礙，引起誤吸。導管球囊擴張術可通過輕微牽拉直接作用于食管上括約肌，促使環咽肌開放，改善經口進食的能力，增強咽部的推動力；且可調節吞咽相關的神經網絡，興奮舌咽神經、舌下神經、迷走神經，促進患者開啟主動吞咽，使吞咽節律和時序趨于正常化。對單側腦干卒中的患者，可增加皮質—患側腦干—吞咽肌傳導通路的興奮性。

本研究取穴廉泉、夾廉泉、風池、翳風，均位于頸項部，為局部選穴，有利咽開竅的作用。廉泉為任脈穴，《素問》記載任脈“循腹里，上關元，至咽喉，上頤循面入目”，此經穴位可治療腹、胸、咽喉及頭面部疾病。廉泉位于頸部舌骨下緣凹陷處，可清咽利喉，《銅人腧穴針灸圖經》記載廉泉治療“口噤，舌根急縮，下食難”。夾廉泉為經外奇穴，位于廉泉左右旁開1寸，作用同廉泉穴，主治咽喉疾病。廉泉、夾廉泉深處有舌咽、舌下及迷走神經的纖維支配，舌咽神經支配部分咽縮肌的運動及感覺；舌下神經可支配舌肌，控制舌在口腔內的運動；迷走神經控制環咽肌的開放，防止誤吸。有研究顯示，針刺廉泉穴，刺激舌骨上肌群，可促進吞咽相關的神經肌肉功能的恢復，實現神經通路的重建，且深刺激療效更好。風池在枕骨下，為足少陽膽經交會穴，可驅內外風，是治療內傷外感、頭面五官及肢體關節的要穴，諸多古籍均有風池治療“中風”“吞咽困難”的記載，如《針灸圖冀》載有“風池治中風不語，湯水不能入口”，《針灸資生經》載有“風池主喉痹”。風池深部有椎動脈通過，針刺可緩解肌肉和血管痙攣，增加大腦血流量，使大腦皮質對皮質腦干束的控制增強，改善吞咽功能。翳風位于耳后，可運行元氣、調暢氣機，多用于治療咽喉及頭面五官疾病，《針灸大成》記載翳風可治療“口噤不開，不能言”。翳風穴深部為莖乳孔，與頸靜脈孔相鄰，頸靜脈孔是舌咽、迷走、副神經的出顱點，針刺翳風穴可激活舌咽、迷走神經感覺纖維，促進口咽部對食物的感知及控制。本研究選用電針進行治療，通過持續微弱的電流，能刺激局部神經肌肉，增加肌肉運動的協調性，促進吞咽反射弧的恢復。有研究分析表明，電針療法可顯著改善腦卒中患者的吞咽功能。

本研究提示，電針結合導管球囊擴張術可更好地減少患者嗆咳發生，改善患者吞咽相關的臨床癥狀，提高臨床療效。