超聲引導下針刀聯合神經觸激治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

孟德鴻，楊永暉，盧 曼，黃小雙，陳 倩，劉存斌，耿 凱

(1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第三附屬醫院，安徽 合肥 230031)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是由于腰椎間盤發生退行性病變，纖維環破裂，髓核組織突出刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起以腰腿痛為主要臨床體征的綜合性疾病。目前，治療LDH的方法有很多，如針灸、中藥、推拿、物理療法、硬膜外類固醇注射療法，但這些療法存在療程久、見效慢、易反復等問題。針刀醫學將中醫的“針”和西醫的“刀”巧妙地結合，在LDH的治療中具有一定優勢。近年來，安徽中醫藥大學第三附屬醫院采用超聲引導下針刀聯合神經觸激療法治療LDH，療效顯著，現將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》中LDH的診斷標準。

1.1.2 西醫診斷標準 參照《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》的相關內容。

1.2 納入標準 ①符合LDH診斷標準；②年齡為18～65歲；③影像學表現為L—S節段突出患者；④同意接受治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①年齡小于18歲或大于65歲；②存在精神心理疾病，不能配合治療完成臨床觀察者；③近3個月曾參加其他臨床研究，拒絕簽署知情同意書者。

1.4 一般資料 選取符合納入標準的2020年5月至2021年2月就診于安徽中醫藥大學第三附屬醫院的LDH患者60例。采用隨機數字表法將患者按1∶1分為試驗組和對照組。試驗組共計有30例患者順利完成該項試驗，男18例，女12例；年齡39～54歲，平均年齡(47.07±4.86)歲；病程6～26個月，平均病程(16.40±4.88)個月。對照組共納入30例，男20例，女10例；年齡35～56歲，平均年齡(46.17±4.28)歲；病程7～25個月，平均病程(15.87±4.51)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(性別：

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=0

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287，

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592；年齡：

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761，

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450；病程：

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440，

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=0

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662)，具有可比性。本研究經過安徽中醫藥大學第三附屬醫院倫理委員會批準(批準號：2020-xjjj-08)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 試驗組 采用超聲引導下針刀聯合神經觸激治療。(1)體位：患者俯臥位，腹部墊高10～15 cm厚棉枕。(2)針刀松解點的選擇：①雙側L/L、L/L或L/S關節突關節點；②雙側L—L橫突尖；③患側突出節段椎板間隙(內口)。(3)神經觸激點的選擇：①患側節段椎間孔處(外口)脊神經根；②患側梨狀肌下口處的坐骨神經干。(4)操作器具：華聲超聲，型號：Wisonic-Navi，低頻凸陣探頭(3.5～5 MHz)；0.6 mm×65 mm一次性使用無菌小針刀(江西老宗醫醫療器械有限公司；許可證號：贛食藥監械生產許20180219)。(5)具體操作：腰骶部治療區域常規碘伏無菌操作、鋪無菌洞巾，超聲探頭套無菌保護套并涂抹滅菌耦合劑。以L/L病變節段為例，針刀松解點：①松解雙側關節突關節：將超聲探頭與脊柱縱軸平行放置，找到L—L棘突，將探頭緩慢向外移動探查到“駝峰樣”的形態，確定L/L、L/L或L/S關節突關節后，采用平面內或平面外進針技術，依次用針刀松解L/L、L/L或L/S關節突關節，每個點切割3～5刀。②松解雙側腰椎橫突尖：將超聲探頭沿脊柱縱軸逐漸向外移動，出現“三叉戟征”后定位L—L橫突，采用平面外進針技術，依次用針刀松解L、L、L橫突尖及上下緣，每個點切割3～5刀。③松解患側椎板間隙黃韌帶(內口)：將超聲低頻凸陣探頭與脊柱縱軸平行放置，找到L/L棘突間隙，此時將探頭旋轉90°與后正中線垂直，上下緩慢移動探頭，找到L/L患側椎板間隙，采用平面外進針技術，將針刀緩慢送入內口，當出現落空感伴隨患者下肢有觸電感時，立即停止進針刀，稍提針刀，在黃韌帶表面縱行疏通2～3下，動作要輕柔，然后調轉刀口線90°，在L椎板上緣將黃韌帶橫切3～5刀。神經觸激點：①超聲引導下患側椎間孔處(外口)脊神經的觸激：將探頭與脊柱縱軸平行放置，在影像中找到L/L關節突關節，將探頭旋轉至水平位橫向掃查，緩慢上下移動探頭，找到關節突關節和L橫突根緣二者交匯處形成的“L”型，將探頭繼續向頭側緩慢移動直至L橫突消失，此處即椎間孔外口下緣，緩慢調整探頭直至找到L神經根。采用平面內進針技術，針刀尖抵達椎間孔外口的脊神經根后緩慢點彈，小幅度地剝離神經周圍粘連組織，當患者臀部以下至足底部產生觸電樣感覺時，此為觸激成功。②超聲引導下患側梨狀肌下口處坐骨神經的觸激：將探頭橫切放置在坐骨結節和股骨大轉子之間，可見篩網狀橢圓形結構為坐骨神經橫切面，操作方法同上，當患者臀部以下至足底部產生觸電樣感覺時，此為觸激成功。若無反應，可稍退針再調整針頭方向緩慢探查直至觸激成功。(6)注意事項：術畢，用無菌紗布按壓針孔處后創可貼覆蓋，囑咐患者創口保持干燥清潔；操作時密切注意觀察患者情況，避免發生暈針等不良事件。根據患者的病情及耐受能力而定，橫突和關節突可采取交替松解的方式。每周治療1次，4次為1個療程。

2.1.2 對照組 除不采用神經觸激治療外，其余治療均同試驗組。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 疼痛、麻木程度測定 采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評價患者疼痛、麻木情況。分別于治療前、療程結束后，由患者根據自身疼痛感受，在直線上標注表達疼痛程度的點作為評分依據，對兩組患者進行疼痛評分。

2.2.2 日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)評分 采用下腰痛JOA評分系統評價患者腰椎功能，包括主觀癥狀、檢查體征、日常生活能力及膀胱功能，總分29分，分值越低表明腰椎各項功能越差。

2.2.3 直腿抬高角度 分別記錄治療前、療程結束后直腿抬高角度(當患者影像學檢查顯示雙側神經壓迫時，則觀察治療前直腿抬高角度較小的一側)。

2.2.4 療效評估標準 以《中醫病證診斷療效標準》為參考標準進行評定。治愈：患者腰腿痛癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，恢復日常工作和生活；顯效：患者腰腿痛癥狀基本消失，無明顯壓痛，直腿抬高試驗陰性，腰部功能明顯改善，不影響日常工作和生活；有效：患者腰腿痛癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，腰部活動功能部分改善，對日常工作和生活有一定影響；無效：患者癥狀、體征無改善，直腿抬高試驗陽性，不能進行原有日常工作及生活。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后VAS評分、JOA評分、直腿抬高角度比較 兩組患者治療前VAS評分、JOA評分、直腿抬高角度比較，差異均無統計學意義(

P

>0

.

05)。與治療前比較，治療后兩組患者VAS評分顯著降低，JOA評分、直腿抬高角度顯著升高，差異均有統計學意義(

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<0

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05)；且試驗組VAS評分、JOA評分、直腿抬高角度改善程度均顯著優于對照組(

P

<0

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05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分、JOA評分、直腿抬高角度比較

3.2 兩組綜合療效比較 兩組患者綜合療效比較，差異有統計學意義(

P

<0

.

05)，試驗組優于對照組。結果說明超聲引導下針刀聯合神經觸激治療LDH能取得更好的臨床治療效果。見表2。

表2 兩組綜合療效比較

4 討論

LDH中醫稱之為“腰痛”“痹證”或“腰痛連膝”，其病機主要為“不通則痛”“不榮則痛”。《丹溪心法·腰痛》指出腰痛病因有濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積。《黃帝內經·靈樞》中記載：“沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結，踹(腨)如裂，是為踝厥。是主筋所生病者……項、背、腰、尻、腘、踹(腨)、腳皆痛，小趾不用。”形象地描述出腰椎間盤突出壓迫神經導致下肢疼痛難忍、活動不能的情況。

現代醫學也對其解剖結構、致病原因進行了大量研究。腰椎間盤退變引起髓核突出，機械性地壓迫神經根，導致周圍組織水腫，釋放出大量炎癥因子和神經肽物質如白細胞介素-6、白細胞介素-10、P物質、降鈣素基因相關肽，從而加重患者的疼痛。因此，導致LDH臨床癥狀的原因并不是單純對神經的機械性壓迫，還有化學刺激的參與。對此，國內外學者提出過機械壓迫學說、化學刺激學說、自身免疫學說。

針刀松解術一方面可根據獨有的人體弓弦力學理論對病變部位進行總體松解，解除機械壓迫：其既可利用針刺的作用，疏通氣血、活血化瘀，“通則不痛”；又可利用刀的切割作用，解除卡壓，“以松致通，通則不痛”，消除病變組織的高應力，恢復力學平衡，重建腰椎力線。另一方面，針刀通過對病變局部組織的剝離，松解瘢痕粘連，減輕炎癥聚集并改善局部血運，促進局部炎癥的消退、吸收從而加快組織的修復，促進腰部循環，增加機體免疫力，激發自我修復能力，進而緩解神經炎癥反應，改善腰椎間盤突出引起的癥狀。因此，在JOA評分表中雖然已包括直腿抬高角度，但將其單獨列出進行評估，是為對治療后下肢活動度的改善及神經受累情況進一步客觀評估。

神經觸激術是在針刀醫學的基礎上，使用針刀激發神經的反射性逃逸作用，加速神經與周圍粘連組織分離，有效緩解了根性疼痛癥狀。本研究針對患者下肢麻痛癥狀，選取了患側節段椎間孔處(外口)脊神經根、患側梨狀肌下口處的坐骨神經干為神經觸激點，可使坐骨神經周圍的血管擴張，恢復神經組織興奮性，改善神經根營養障礙，加速神經周圍炎癥物質的吸收，促進炎癥物質轉運和降解，消除水腫。炎癥得到控制后疼痛迅速緩解，故神經觸激術同時有鎮痛作用，較常規治療能更快、更好地緩解患者的坐骨神經痛癥狀和體征。此外，針刀神經觸激術還具有傳統針刺治療疏通經絡、行氣活血止痛功效，與針刺治療相比較，針刀的觸激產生的酸脹感維持時間更長。這兩種治療方法在臨床上逐漸得到認可，也存在一定文獻報道，同時在臨床應用中亦取得良好的治療效果。

目前，針刀治療的方法大多以盲探為主，針刀刺入皮膚后，若對其深度和松解的范圍把握不夠，則存在誤傷血管和神經的風險。因此，如何有效提高針刀治療的精準度和療效，同時規避治療的風險和并發癥，是現代針刀醫學研究的關鍵。近年來，隨著醫療技術水平的不斷進步，超聲檢查技術逐步完善，諸多臨床實踐表明，針對肌肉骨骼系統，如肌肉、肌腱、韌帶、關節囊、外周神經、關節等影像學檢查，其影像顯示優于X線、CT和MRI。X線無法評價肌肉等軟組織的病變，肌肉骨骼系統是動態結構，CT和MRI無法動態掃查病變組織，而肌肉骨骼超聲能夠動態地監測軟組織病變部位以及針刀操作的全過程，具有安全、簡便、可重復檢查等優點，被廣大醫護人員和患者所接受。本課題引入超聲技術，使醫者在操作的過程中能夠做到實時監控，引導針刀準確治療，避免遺漏；避開較大的神經血管，規避風險。該療法具有良好的療效，同時縮短治療周期，減輕疼痛并明顯提高治療LDH的安全性、精準性、有效性。

綜上所述，由于超聲可視化技術的引入，使針刀聯合神經觸激能夠提高治療LDH的療效，且更加安全、精準、有效，為針刀治療LDH提供了更加切實可靠的臨床依據。但本研究以針刀松解對照設立較為簡單，如再加入單純神經觸激組進行對照，則可說明聯合治療效果，后期可進一步深入研究。