不同去骨瓣減壓骨窗設計對腦出血積液時間、積液情況及GOS評分的影響分析

陳洪衛，梁 銳，帥其貴 [.九江市第六人民醫院(濂溪區人民醫院)外二科，江西 九江 33000；.九江市第一人民醫院神經外科，江西 九江 33000]

高血壓腦出血是由原發性高血壓病引發的腦實質內出血，是神經外科的多發性疾病，起病急，致殘、致死率高[1]。高血壓腦出血(HICH)是臨床神經內外科較常見的疾病，出血本身及急性血腫顱內占位對血管和腦損害產生的病理變化是導致患者殘疾和死亡的主要因素[2]。硬膜下積液(SDE)是顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后常見并發癥，發病率高達16%～60%[3]。目前，臨床多采用清除血腫，減緩血腫對臨近正常腦組織的擠壓、破壞作用，避免血腫溶解，釋放有毒物質導致腦損傷，降低牽拉神經血管移位作用，盡量減緩顱高壓、腦血腫和腦疝，降低恢復期和急性期的致殘率[4]。小骨窗開顱血腫清除術和大骨瓣開顱血腫清除術是目前治療腦出血的主要手段，但兩者治療效果皆存在爭議，因此本試驗針對大骨瓣開顱血腫清除術進行治療。本文旨在探究大骨瓣減壓骨窗設計對腦出血積液時間、積液情況及GOS評分的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2011年1月～2019年7月在我院及九江市第一人民醫院行去骨瓣減壓手術治療的患者105例為研究對象，其中男66例，女39例；年齡41～72歲，平均(56.92±10.02)歲。納入標準：①均為高血壓腦出血患者；②均為初次發病；③發病到入院時間<24 h；④腦疝發生時間<1 h，鞍上池無明顯閉塞；⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①因血管畸形、腦動脈瘤、凝血障礙等致腦出血；②術后死亡、轉院或放棄治療等未能復查術后硬膜下積液情況。本次研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2手術方法：大骨瓣開顱血腫清除術：在頭顱相對應位置做長切口15 cm，穿刺針穿刺，緩慢將液態血腫抽出，避開功能區，進行皮質切開術，保留10%血腫，壓迫出血點，防止繼續出血，置入冷凝管并用電凝止血，縫合，骨瓣復位，硬膜外置入引流管。

1.3觀察指標：觀察患者術后硬膜下積液發生情況、術后積液發生時間、最大積液量、神經功能缺損、格拉斯哥預后量表(GOS)評分。神經功能缺損采用美國國立衛生院神經功能缺損評分量表(NIHSS)，該量表對意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙和忽視癥等各項目進行評分，總分越高，患者神經功能損傷越嚴重；GOS評分：死亡為1分、植物狀態為2分、重度殘疾為3分、中度殘疾為4分、恢復良好為5分。

2 結果

2.1術后硬膜下積液發生情況：105例患者術后發生硬膜下積液46例，發生率為43.81%。根據患者是否發生硬膜下積液分為觀察組與對照組，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組減壓窗面明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2觀察組不同減壓窗面積患者術后積液發生時間、最大積液量比較:根據減壓窗面積將觀察組患者分為減壓窗面積≤50 cm2組和>50 cm2組。減壓窗面積>50 cm2患者術后積液發生時間明顯短于≤50 cm2患者(P<0.05)，最大積液量明顯高于≤50 cm2患者(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組不同減壓窗面積患者術后積液發生時間、最大積液量比較

2.3觀察組不同減壓窗面積患者GOS評分比較：減壓窗面積>50 cm2患者GOS評分為(4.01±0.78)分，明顯低于≤50 cm2患者的(4.52±0.67)分(t=2.386，P<0.05)。

2.4觀察組不同減壓窗面積患者手術前后NIHSS評分比較：減壓窗面積>50 cm2患者入院時NIHSS評分為(28.46±2.73)分；減壓窗面積≤50 cm2患者入院時NIHSS評分為(28.10±3.04)分。減壓窗面積>50 cm2患者治療后2周NIHSS評分為(25.15±2.16)分，明顯高于減壓窗≤50 cm2組的(21.24±2.44)分；不同減壓窗面積患者治療后2周NIHSS評分較入院時明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

高血壓能夠導致血管產生病理性變化，引發腦內穿動脈管壁玻璃樣變性，局部出血和壞死，導致血管破裂，致使腦出血，為降低高血壓腦出血顱內壓，清除血腫，恢復受壓神經，減緩和預防出血后多種繼發性病理變化，針對腦出血疾病多采用外科手術治療。一般手術方式有小骨窗開顱血腫清除術、骨瓣開顱血腫清除術、微創顱內血腫清除術等[5-8]。手術治療腦出血的目的在于通過引流血腫，預防因腦出血引發的病理變化，及時清除血腫，減緩占位壓迫周圍腦組織造成的影響[9]，對局部腦組織的正常血液循環進行改善甚至恢復，改善缺氧造成的繼發性腦水腫，阻斷造成病情惡化的連鎖反應，降低腦組織損傷，降低致殘率，提高生存質量。研究指出，在患者發病到接受手術時間不能超過24 h，條件適宜情況下，發病6 h內進行手術可將灌注不足和血腫壓迫的神經元功能恢復，因此神經元為可逆性損害[10]。去骨瓣開顱血腫清除術能夠顯著減緩顱內壓，急速降壓，醫師可在直視情況下進行操作，具有明顯清晰的視野。SDE是顱腦損傷后腦脊液積聚在硬膜下腔形成，是去骨瓣減壓術后最常見并發癥，發生率在16%～60%不等[11]。可單獨在骨窗同側、對側和大腦鐮間兩側，大約27.4%[12]，也可同時發生在多個部位，多見于單獨骨窗同側，約90%[13]。

本研究中，針對105例患者發生硬膜下積液的觀察組減壓窗面顯著大于未發生硬膜下積液的對照組，說明去骨瓣減壓骨窗設計對硬膜下積液的效果較好。觀察組減壓窗面積>50 cm2患者術后積液發生時間明顯短于≤50 cm2患者，最大積液量明顯高于減壓縮面積≤50 cm2患者，說明減壓窗面積與術后積液發生時間成反比。其與李忠研究結果[14]一致。減壓窗面積>50 cm2患者GOS評分明顯低于≤50 cm2患者，研究結果與周龍的研究[15]一致，周龍研究結果顯示術后鎮靜組GOS評分優良率為75.0%，顯著高于對照組的55.0%(P<0.05)。不同減壓窗治療后2周NIHSS評分較入院時明顯降低，減壓窗面積>50 cm2患者治療后2周NIHSS評分明顯高于減壓窗面積≤50 cm2組，說明去骨瓣減壓骨窗設計對腦出血有良好效果，對減壓窗面積>50 cm2患者更為顯著。去骨瓣開顱手術能在直視下將血腫徹底清除，去骨瓣減壓效果、電凝止血效果可靠，不受時間窗限制，可用于急診手術。但不足在于手術持續時間長、創傷大、術中腦組織暴露時間長，術后水腫反應嚴重，出血較多、嚴重影響腦組織，術后顱骨缺損嚴重，需進行二次顱骨修復手術，對術后恢復產生不利影響。

綜上所述，根據腦出血積液時間、積液情況、GOS評分對去骨瓣減壓骨窗設計進行臨床效果分析，可以判斷去骨瓣減壓骨窗設計對腦出血治療效果明顯，具有較高臨床推廣價值。