術中不同物理預防措施聯合應用對老年胃腸道惡性腫瘤患者術后深靜脈血栓形成及凝血功能的影響

王 玲，李 靚 (宜賓市第一人民醫院手術室，四川 宜賓 644000)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)指在深靜脈內形成的病理性血栓，形成血栓后，僅有極少數血栓能自行消退或不移動，大部分血栓會向深靜脈近端發展，導致慢性血管疾病，而一旦血栓脫落可能會引致致命性的并發癥肺栓塞(pulmonary embolism,PE)[1]。腫瘤患者是DVT的高發人群，據統計，未接受血栓預防措施的腫瘤患者DVT發生率可高達15%～30%[2]。手術使患者靜脈壁損傷，破壞凝血和纖溶系統平衡，血液處于高凝狀態，因此手術是DVT形成的高危因素，而接受手術的腫瘤患者發生PE的風險比非腫瘤患者高2～3倍，且這種風險可持續到術后7周[3]。研究表明，高齡是DVT形成的獨立危險因素之一，且DVT的發生率隨年齡增長而增加[4]。胃腸道惡性腫瘤高發于老年患者，預防DVT發生對促進患者快速康復具有重要的臨床意義。長期以來，預防DVT的措施多集中于術前和術后，但研究顯示，超過一半的血栓形成始于術中，手術時間長、全身麻醉、術中低體溫都會增加血栓的風險[5]。抗凝藥物預防DVT在術中應用受到限制，物理預防措施可在術中安全應用。DVT的物理預防措施主要包括間歇性充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression,IPC)及梯度壓力彈力襪(graduated compression stockings,GCS)。本研究將兩種物理預防措施應用于老年胃腸道腫瘤患者手術中，以觀察對患者深靜脈血栓形成及凝血功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年6月～2020年6月在宜賓市第一人民醫院手術室行手術治療的胃腸道惡性腫瘤老年患者120例為研究對象。納入標準：術前檢查及術后病理均符合胃腸道惡性腫瘤(包括胃癌及結直腸癌)；年齡≥60歲；有限期或擇期手術指針，無手術禁忌證；術前無凝血功能異常；術前經彩色多普勒超聲證實雙下肢無DVT；無心、肺、肝、腎等嚴重基礎疾病或器官功能不全。排除標準：遠處轉移；合并其他部位惡性腫瘤；術前1月有服用影響凝血功能的藥物(抗凝藥、避孕藥、皮質類固醇制劑等)；有下肢靜脈手術史；合并血栓性靜脈炎；6個月內有心力衰竭、心肌梗死或腦血管意外等病史者。所有患者按隨機數字表法分為GCS組、IPC組與聯合組各40例。三組年齡、性別、BMI、手術方式、疾病種類、手術時間及Autar深靜脈血栓風險評估量表危險度分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

表1 三組基線資料比較(n=40)

1.2方法：GCS組：患者平臥于手術床，下肢抬高3～5 cm，巡回護士測量患者小腿最細(cB)及最粗(cC)的周徑，再選取相應規格的梯度壓力醫用彈力襪給患者穿上，并將襪子撫平貼身，保證彈力襪在腳踝部的壓力最大，并沿腿部由下向上壓力遞減。術中每隔1 h觀察足部指端末梢的循環情況。IPC組：患者平臥于手術床，巡回護士將壓力護套包裹足、小腿及大腿，連接壓力連接管和壓力泵，打開開關，調節壓力至40～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，術中壓力泵自動從下向上進行間歇交叉加壓充氣，當達到指定壓力后開始放氣，反復進行直至手術結束。術中密切觀察足部指端末梢的循環情況。聯合組：患者按照以上操作先穿好彈力襪再使用間歇充氣加壓泵加壓。

1.3觀察指標：①術后3 d對所有患者進行下肢彩色多普勒超聲檢查，統計術后3 d內的DVT發生率；②術前24 h、術后12 h、術后24 h使用彩色多普勒超聲儀檢測股靜脈管徑及股靜脈流速；③術前24 h、手術開始2 h、術后24 h抽取患者外周靜脈血測定并監測纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體。

2 結果

2.1三組術后3 d內的DVT發生率比較：術后3 d內，GCS組發生DVT 3例(7.5%)，IPC組發生DVT 2例(5.0%)，聯合組發生DVT 1例(2.5%)，三組間差異無統計學意義(χ2=1.426,P=0.532)。

2.2三組不同時間點股靜脈管徑及股靜脈流速比較：術前24 h，三組股靜脈管徑及股靜脈流速比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后12 h及術后24 h，三組股靜脈管徑及股靜脈流速比較，差異有統計學意義(P<0.05)；聯合組股靜脈管徑及股靜脈流速大于GCS組和IPC組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組不同時間點股靜脈管徑及股靜脈流速比較

2.3三組不同時間點FIB及D-二聚體比較：術前24 h，三組FIB及D-二聚體比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術2 h及術后24 h，三組FIB及D-二聚體比較差異有統計學意義(P<0.05)；聯合組FIB及D-二聚體低于GCS組和IPC組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組不同時間點FIB及D-二聚體比較

3 討論

研究證實，血液高凝狀態、血流緩慢及血管壁內膜損傷是引起DVT的三大重要因素[6]。腫瘤本身就是發生DVT的危險因素，胃腸道腫瘤患者在術前就已經處于發生血栓的高危狀態。手術是一項有創操作，手術中的操作可造成血管內皮損傷，使組織因子及內膜下膠原暴露于循環血液中，從而激活凝血級聯反應，形成血栓。手術創傷造成失血，機體血容量減少，血液高凝，加之機體處于應激狀態，促使血栓形成。研究表明，手術創傷越大，術中失血越多，手術時間越長，患者發生DVT的風險越高[7]。研究證實，麻醉會使全身周圍靜脈擴張而使靜脈血流速度減慢，同時肌肉在麻醉作用下完全麻痹，失去對靜脈的擠壓作用，尤其以下肢為甚，由此下肢血流淤滯更易誘發DVT[8]。目前，胃腸道腫瘤手術較多采用腹腔鏡手術，而術中使用氣腹加壓，腹壓升高導致下肢靜脈內壓增加，使血管內皮受損，也會增加患者DVT的風險[9]。高齡是DVT形成的獨立危險因素。研究表明，手術造成血液流變學變化，而老年患者機體調節能力差，更易發生下肢DVT[10]。因此，如何減少老年胃腸道腫瘤患者DVT的發生，是臨床亟待解決的難題。

以往，預防DVT的措施多集中于手術前后，而術中預防未受到臨床的足夠重視，但有研究證實，DVT的形成可能正是開始于術中[11]。術中使用抗凝藥物可能會增加出血風險而受到限制，物理預防成為術中預防DVT形成的重要措施。GCS價格低廉，使用方便，采用專業的壓力梯度設計，在腳踝部建立最高支撐壓力，使壓力由腳踝處逐漸向上遞減，改善靜脈瓣功能，促使靜脈血回流心臟，防止下肢靜脈淤滯，同時也可防止血管內皮撕裂，激活凝血因子，從而預防DVT的形成。但有研究報道，GCS很難真正完全適合每個患者，過長或過緊的醫用彈力襪可造成患者壓力損傷，加血栓風險，甚至發生肢體壞死[12]。有研究認為，術中患者使用肌松藥物之后在術中長時間保持靜止，GCS的使用反而可能促進血栓形成[13]。

IPC是將充氣腿套固定于腳踝至大腿處，有序地對多腔氣囊反復充氣、放氣，對腳踝、小腿和大腿分別施加設定的壓力，從遠端到近端對肢體進行有序的擠壓，增加血流速度，促進血液循環，預防血栓形成。研究表明，IPC除模擬人體肌肉泵機械性地擠壓外，還可激活內源性纖維蛋白溶解，使組織型纖維蛋白溶酶原活化素活性增加，從而改善腫瘤病人的高凝血狀態。因此，IPC日本循環工作小組在2011年就建議手術患者在術前或術中就開始使用IPC，并且在臥床期間應持續24h使用，直至能行走足夠長的時間[14]。多國指南均推薦手術患者入院后即開始使用IPC直至術后有完全移動能力時。我國在這方面還不夠重視，臨床上應用還比較少。張淑利等[15]研究表明，術中雙下肢IPC聯合保暖措施可有效預防老年胃腸腫瘤患者術后下肢DVT的形成。苗素琴等[16]比較了術中使用間歇充氣裝置與醫用彈力襪預防腹腔鏡胃腸道腫瘤切除手術患者下肢深靜脈血栓的效果，發現間歇充氣較醫用彈力襪能更有效降低患者下肢深靜脈血栓發生率并改善患者凝血和纖溶指標。楊碧虹等[17]研究表明，對胃腸道惡性腫瘤腹腔鏡手術患者采用彈力襪聯合間歇充氣加壓泵較單獨使用更加有助于下肢靜脈血液回流，雖然術后3 d DVT發生率比較無明顯差異，但可改善患者舒適度。本研究結果表明，術后3 d內，GCS組發生DVT 3例(7.5%)、IPC組發生DVT 2例(5.0%)與聯合組發生DVT 1例(2.5%)，三組比較差異無統計學意義(χ2=1.426,P=0.532)；術后12 h及術后24 h，三組股靜脈管徑及股靜脈流速比較，差異有統計學意義(P<0.05)；聯合組股靜脈管徑及股靜脈流速大于GCS組和IPC組(P<0.05)；手術中2 h及術后24 h，三組FIB及D-二聚體比較，差異有統計學意義(P<0.05)；聯合組FIB及D-二聚體低于GCS組和IPC組(P<0.05)。結果提示，老年胃腸道惡性腫瘤患者在術中聯合使用IPC及GCS可有效預防術后DVT形成，促進靜脈回流，改善患者凝血功能。

綜上所述，老年胃腸道惡性腫瘤患者在術中聯合使用IPC及GCS可有效預防術后DVT形成，促進靜脈回流，改善患者凝血功能。但本研究樣本量較小可能造成結果偏倚，術中物理預防措施對DVT形成的影響還需大樣本進一步研究。