超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床效果

黃紅義

豐城市人民醫(yī)院 （江西宜春 336000）

血液透析患者多采用自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，具有穿刺方便、使用壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。隨著透析時(shí)間增加，動靜脈內(nèi)瘺功能不良將會影響血管通路的正常使用，而由于反復(fù)穿刺、壓迫及血流動力學(xué)指標(biāo)改變等因素影響，容易發(fā)生內(nèi)瘺狹窄，影響內(nèi)瘺的正常功能[1]。內(nèi)瘺狹窄將引發(fā)患者住院率上升，對患者預(yù)后存在嚴(yán)重威脅，故臨床應(yīng)當(dāng)加以重視，進(jìn)行積極治療。本研究探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年6月我院收治的動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各32例。對照組男14例，女18例；年齡31～78歲，平均（54.12±12.60）歲；透析時(shí)間1～9年，平均（6.10±2.31）年。試驗(yàn)組男15例，女17例；年齡29～77歲，平均（54.82±11.77）歲；透析時(shí)間1～9年，平均（6.15±2.24）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：自體動靜脈內(nèi)瘺屬于患者長期、規(guī)律使用的透析通路；滿足內(nèi)瘺狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)；透析血流量在200 ml/min 以下，不能完成透析；滿足外科手術(shù)或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)指征；動靜脈直徑在2 mm 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺附近側(cè)支血管大量開放而導(dǎo)致血流量減少；臨床資料不完善；不滿足長期隨訪要求。

1.2 方法

對照組采用手術(shù)修補(bǔ)治療：常規(guī)消毒、鋪巾后以1%利多卡因（裕松源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41024797，規(guī)格2 ml∶4 mg）2 ml 行局部浸潤麻醉，于近心端扎止血帶，順著手術(shù)瘢痕切開，暴露吻合位置動靜脈，切斷吻合口并遠(yuǎn)端結(jié)扎，游離血管直至長度足夠后，夾閉動脈近端，于吻合口前壁切開后清理縫線，取出血栓，后松開血管夾驗(yàn)證是否暢通；對靜脈端使用肝素生理鹽水沖洗，后關(guān)閉靜脈近端，對吻合口切開位置進(jìn)行修整，再以7.0血管縫合線吻合；操作完成后取出血管夾，確定吻合口暢通且無滲血后，關(guān)閉切口[2]。

試驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療：患者取仰臥位，抬高術(shù)肢并外展，超聲引導(dǎo)下1%利多卡因局部浸潤麻醉，并穿刺動脈側(cè)內(nèi)瘺或血管，置入導(dǎo)管鞘，同樣方法在靜脈側(cè)置入導(dǎo)管鞘；使用10 ml 注射液完成動靜脈導(dǎo)管鞘連接，一側(cè)注入肝素生理鹽水，另一側(cè)則進(jìn)行抽吸，多次抽吸后抽出血栓[3]；然后注入尿激酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024035，規(guī)格10萬IU）20萬IU 與肝素（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990078，規(guī)格0.5 ml∶2 500 IU）20 mg，經(jīng)動脈側(cè)導(dǎo)管鞘置入超滑導(dǎo)絲與高壓球囊，超聲引導(dǎo)下使其通過靜脈吻合口，到達(dá)原血栓近心端，行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，糾正狹窄，并以此方法完成對全程血管的擴(kuò)張，糾正管腔狹窄，清除血栓；超聲復(fù)查無誤后，以8字縫合法進(jìn)行穿刺點(diǎn)縫合，拔除導(dǎo)管鞘后拉緊，局部壓迫1～2 min，使用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，次日換藥拆線[4]；多次球囊擴(kuò)張后狹窄仍然在30%以上者，植入支架。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后內(nèi)瘺通暢率（術(shù)后3、6、12個(gè)月）及并發(fā)癥發(fā)生率，其中并發(fā)癥包括出血、感染、靜脈撕裂等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)瘺通暢率

術(shù)后3個(gè)月，兩組內(nèi)瘺通暢率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6、12個(gè)月，試驗(yàn)組內(nèi)瘺通暢率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組內(nèi)瘺通暢率比較[例（%）]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

試驗(yàn)組出血、靜脈撕裂率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線。由于內(nèi)瘺使用過程中長期處在損傷、修復(fù)、損傷的循環(huán)中，故容易發(fā)生組織增生及血栓形成，發(fā)生內(nèi)瘺狹窄的風(fēng)險(xiǎn)很高，影響維持性透析的順利進(jìn)行。對于內(nèi)瘺狹窄，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、易出血，且患者伴隨劇烈疼痛，加之手術(shù)重建會消耗血管資源，新的吻合口再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)很高[5]。

近年來，超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)已成為治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者的一線方案，技術(shù)趨于成熟，具有安全、操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，可保證血管解剖結(jié)構(gòu)完整，術(shù)后內(nèi)瘺開通時(shí)間短，對多狹窄的患者尤為適用，能夠進(jìn)一步提高血管資源的利用效率[6]；同時(shí)，該治療具有無創(chuàng)的優(yōu)勢，不必使用造影劑造影，可減少對腎功能的損害，也可減少出血、穿刺位置水腫等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后6、12個(gè)月內(nèi)瘺通暢率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組出血、靜脈撕裂率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，對動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者采用超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)治療的效果優(yōu)于手術(shù)修補(bǔ)治療，可有效提高術(shù)后內(nèi)瘺通暢率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善患者預(yù)后。