自制負壓吸引裝置聯合輸尿管軟鏡取石術治療腎結石

張煜 胡曉東 劉楊文易 何雁 李永波 蔣仕華 李志申 馬學兵 鄭曉茜 陸華莉

摘要：目的 探討自制的負壓吸引裝置聯合輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）治療腎結石的應用價值。方法 選取腎結石患者100例，根據兩組患者治療方法的不同分為兩組，每組50例，對照組患者予以無負壓吸引裝置的RIRS進行治療，觀察組行自制負壓吸引裝置聯合RIRS進行治療，觀察兩組患者手術指標、并發癥、治療效果。結果 觀察組手術時間、術中腎盂內壓力、術中出血量、術后發熱發生率、術后第一天白細胞計數、術后第一天中性粒細胞百分比、術后第一天PCT值和術后第一天CRP值、術后感染性休克發生率、術后住院天數均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組一期結石清除率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。其中術后出血介入治療率差異無統計學意義。結論 自制負壓吸引裝置聯合RIRS治療腎結石能顯著減少術后感染、降低感染性休克發生率，效果良好。

關鍵詞：自制負壓吸引裝置;輸尿管軟鏡取石術;腎結石

【中圖分類號】R692.4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10- -02

輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是可有效治療上尿路結石的常用方法，有創傷小、效果好、出血少等優點。但存在術中腎盂內壓力（renal pelvic pressure，RPP）高、碎石時間長，術后引發感染、尿源性膿毒血癥、休克甚至死亡等并發癥，也即所謂“出血丟腎、感染丟命”的風險。因此，預防患者術中、術后并發癥的發生有重要意義。

我院自2019年10月至2021年7月，應用自行研制的負壓吸引裝置聯合RIRS治療腎結石，在手術時間、術后并發癥以及結石清除率等方面取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的100例腎結石患者。其中男52例，女48例;年齡52～61歲，平均（55.2±5.4）歲;結石長徑為 1.3～3.4cm，平均（2.8±0.9）cm。所有患者均行超聲、KUB+IVP及CT確診，且術前二周預置DJ 管。其中雙腎結石17例。56例無腎積水，伴有同側腎積水71例，按照住院號的奇偶性進行分組，奇數納入觀察組，偶數納入對照組，且兩組在一般資料上無差異。對照組：50例，男26例、女24例，平均年齡（ 54.8±3.8）歲;結石平均直徑（3.2±1.3）cm。觀察組：50例，男26例、女24例，平均年齡（53.9±6.3）歲;結石平均直徑（2.4±0.6）cm。

1.2自制的負壓吸引裝置制作及使用方法

1.2.1組成材料 絲線、12/14輸尿管軟鏡鞘、28Fr“T”管、手套、負壓吸引管（圖1）。

1.2.2組裝過程

（1）在“T”管長臂端距開口3cm處剪直徑1cm×0.8cm橢圓形缺口，一個短臂約2cm處剪斷（圖2）。

（2）手術手套剪下指尖一段、并剪下其下方段作為橡皮筋（圖3）。

（3）12/14輸尿管軟鏡鞘外鞘末端剪下（圖4）。

（4）用28F的“T”管，未剪過短臂的一端套在12/14輸尿管軟鏡鞘外鞘并用橡皮筋輕結扎固定，剪過短臂的一端套手術手套指尖一段并用橡皮筋或絲線輕結扎固定，手套指尖戳孔，長臂開口與中心負壓管相接（如圖5a、5b、5c）。

1.2.3使用方法 將“T”管剪過短臂的一端套手術手套指尖一段并用橡皮筋輕結扎固定，手套指尖戳孔，長臂開口與中心負壓管相接，將未剪過短臂的一端套在輸尿管軟鏡通道鞘并用橡皮筋輕結扎固定，打開手術室中央負壓吸引。將輸尿管軟鏡依次通過手套指尖、T管內腔、輸尿管軟鏡通道鞘進入集合系統，在打開負壓吸引的同時助手用注射器自輸尿管軟鏡腔內往集合系統內注射生理鹽水，兩者使水流形成回路，以保證手術視野清晰不會對手術操作造成影響，同時降低RPP、減少術后感染性休克和術后發熱發生率。用鈥激光進行碎石處理，根據術中具體情況，若需要負壓時，術者左手按壓“T”管長臂橢圓形缺口，腎內形成負壓吸石粉、碎石塊、沖洗液以及膿苔等從輸尿管軟鏡鞘內經“T”管長臂負壓吸出。若不需要負壓時，不按壓“T”管長臂橢圓形缺口，則未能有效形成負壓吸引，壓力與對照組相當。

1.3 手術方法 兩組均采用全麻，截石位，先在輸尿管鏡下取出預置的DJ 管，接著在輸尿管鏡下置入剪去頭端的5F輸尿管導管至腎盂口，再置入斑馬導絲，沿導絲置入12/14輸尿管軟鏡鞘至腎盂口。輸尿管軟鏡自鞘內進入腎盂腎盞，應用威孚萊50W鈥激光機碎石，粉末化碎石術后自行排出。對照組患者予以無負壓吸引裝置的RIRS進行治療，觀察組行自制負壓吸引裝置聯合RIRS進行治療，接負壓吸引（參數為0.010～0.020MPa）。術畢常規留置雙“J”管和尿管，檢查血常規，行KUB判斷碎石情況，術后1～3d拔尿管。

1.4術中RPP測量 兩組所有患者術中于輸尿管軟鏡鞘外常規逆行置入剪去頭端的5F輸尿管導管腎盂口，通過Tru wave-PX260型一次性壓力傳感器接導管與PHILIPS-MP20型監護儀有創血壓測量通道，將壓力傳感器固定在腎盂口平面。測壓系統校準歸零，每秒鐘采集一次數據，數據自動存入計算機記錄、分析。

1.5評價指標 分析兩組的一般治療指標和術后并發癥情況。所有手術患者均在術前及術后當天抽血檢查血常規，根據術前和術后血常規中血紅蛋白的差值來計算該患者的術中出血量;所有患者在術后第1天，抽血檢查白細胞計數、中性粒細胞百分比、降鈣素原（procalcitonin， PCT）及C反應蛋白（C reaction protein， CRP）;術后3天內體溫>38.5℃即為術后發熱;通過壓力感受器記錄術中RPP。記錄兩組手術時間、術后住院天數、術中出血量、術中RPP、一期結石清除率、術后感染性休克發生率、術后發熱發生率、術后出血介入治療率、術后第一天PCT值和CRP值。

1.5統計學分析 使用SPSS Statistics 22.0軟件包分析數據，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用頻數或率表示，數據符合正態分布的采用t檢驗，不符合正態分布的用Mann-Whitney U檢驗;多組間的比較采用單因素方差分析，臨床參數計量資料各組之間使用X2檢驗進行統計學分析。P<0.05，代表差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組的治療一般情況

觀察組的術中RPP、手術時間、術后住院天數、術中出血量、術后第一天白細胞計數、術后第一天中性粒細胞百分比、術后第一天PCT值、術后第一天CRP值均顯著小于對照組（P<0.01），差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組的者治療效果和術后并發癥情況

觀察組的一期結石清除率高于對照組（P<0.05），觀察組的術后發熱發生率、術后感染性休克發生率均顯著小于對照組（P<0.05） ，差異有統計學意義。術后出血介入治療率差異無統計學意義。見表2。

3 討論

RIRS是治療上尿路結石的常用方法，手術需在高壓灌注下進行，術中灌注是決定碎石效率、視野清晰度、避免術中損傷的重要因素，但高壓灌注同時會引起RPP升高。輸尿管軟鏡鞘雖在一定程度上降低了RPP[1][2]，但RPP超過30～35 mmHg時，會導致腎盂淋巴結和腎盂靜脈反流，引起灌注液體、細菌、內毒素等吸收人血，近期會導致發熱、全身炎癥反應綜合征、尿源性膿毒血癥、休克等并發癥，遠期會導致腎功能損害[3]。由于RIRS術中RPP高引起一系列并發癥具有時間累積效應[4]。因此，術中保持較低RPP、縮短手術操作時間對預防患者術中、術后尿源性膿毒血癥有重要意義。本研究應應用自行研制的負壓吸引裝置聯合RIRS治療上尿路結石，具有以下優勢：①可以通過“導管-壓力傳感器-監護儀有創血壓測量通道”進行1次/秒的頻率實時監測RPP，調節術中灌注入水壓力，使RPP控制在≤30 mmHg;②可及時將粉末化碎石吸出，避免碎石形成“暴風雪”現象干擾術野，又可利用負壓的吸力，減少結石移動，提高碎石效率，減少術中損傷，避免各腎盞尋找結石、縮短手術時間;③直接將結石碎塊從各盞中吸至通道鞘前端，形成結石自動找通道的局面，最大程度減少了尋找結石過程中遺漏、殘石等情況，提高一期結石清除率;④可根據術中具體情況，按壓“T”管長臂橢圓形缺口，隨意控制和調節負壓狀態，避免持續灌注導致減少術后并發癥。

綜上所述，應用自制的負壓吸引裝置聯合RIRS治療腎結石的手術效果好、成本低廉、清石高效、手術時間短、術后并發癥少等優點，值得臨床推廣！

參考文獻：

[1]Auge BK， Pietrow PK， Lallas CD， Raj GV， Santa-Cruz RW， Preminger GM： Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation. Journal of endourology 2004， 18（1）：33-36.

[2]Rehman J， Monga M， Landman J， Lee DI， Felfela T， Conradie MC， Srinivas R， Sundaram CP， Clayman RV： Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths. Urology 2003， 61（4）：713-718

[3]程躍，馬建偉，余瑛瑛，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石對腎功能的影響[J].中華泌尿外科雜志，2012，33：774-777

[4] ZHONG W， ZENG G， WU K， et al. Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperative feverJ]. Journal of Endourology， 2008，22（9）： 2147-2151.

基金項目：云南省教育廳科學研究基金教師類項目（No.2020J0607）