臨床藥師參與國家醫保報銷審核工作實踐

雷雪霽

摘要：目的：國家醫保局、人社部公布《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年）》中藥品報銷限制做出了重大調整，藥品目錄為重點、難點，涉及報銷金額較大，為合理報銷藥品臨床藥師承擔這項工作。方法：臨床藥師學習《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年）》，根據藥品目錄開展藥品報銷工作。結果：為合理報銷藥品工作的推進，走出第一步，也是關鍵的一步，成為我院藥品報銷的典范。

關鍵詞：臨床藥師;國家基本醫療保險藥品目錄

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

隨著國家醫保改革工作的推進，2019年版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》是國家醫療保障局成立后首次對醫保目錄的全面調整，做為藥品報銷的唯一根據。臨床藥師于2018年9月開始接受這項工作，到2020年1月結束這項工作。在這一年多的時間里，臨床藥師從零開始，自學醫療保險藥品目錄，研討、分析藥品限制的每一條，認真核對每一項藥品報銷，完全按國家要求執行藥品報銷。現將工作中存在的爭議點報告如下：

1 氨曲南注射劑——限有藥敏試驗證據

患者女，3歲，因"發熱3天"入院。臨床診斷：支氣管炎 ?上呼吸道感染。WBC4.80×10^9∕L，肺炎支原體血清學實驗1：320，一般細菌培養（咽）：正常菌群。胸片：兩下肺紋理稍增強。初始治療方案：頭孢西丁0.5g ?q8h ?iv.gtt.靜點后患兒周身出現紅色皮疹，今晨增多集中于面部及軀干部，伴有癢感，體溫正常，偶有咳嗽，痰液為黃色，有痰聲。體溫：39.3℃。調整治療方案：注射用氨曲南0.7g ?q12h iv.gtt.聯合注射用阿奇霉素0.17g ?qd ?iv.gtt.

分析：氨曲南在藥品目錄中為限有藥敏試驗證據方可報銷，而臨床中兒童的用藥選擇少，出現青霉素、頭孢菌素過敏的患兒，藥物的選擇少之更少，同時兒童咳嗽咳痰取樣較難導致藥敏試驗又沒有，這種情況下，我們審核氨曲南是不予報銷的。而在臨床中氨曲南又存在另一種情況：根據《抗菌藥物臨床指導原則2020版》第一、二代頭孢菌素試敏陽性，預防用藥需要選擇氨曲南，這時審核也是不予報銷。

2 夫西地酸注射劑——限甲氧西林耐藥陽性球菌感染

患者女，7歲5月。因"咳嗽、發熱6天咳嗽加重2天"入院。患兒入院前6天無明顯誘因出現咳嗽，初為干咳，現伴有痰液，無胸悶、氣短、呼吸困難，伴有發熱，最高體溫39.7℃，熱型不規則，給予口服退熱藥物治療，發熱有下降，數小時后熱再次升高。于診所給予靜點"阿奇霉素、痰熱清"治療5天，咳嗽及發熱癥狀未見好轉，近兩天咳嗽癥狀加重，入院時體溫：38.2℃，咽充血（++），扁桃體Ⅰ°腫大，可見皰疹。肺ct：胸部CT掃描未見異常。（2020-01-03）尿常規：WBC-H 6.60 /HPF↑，（2020-01-03）肺炎支原體血清學實驗：ZQHYNI 陰性 ，（2020-01-03）C-反應蛋白：CRPH 2.25 mg/l↑。初步診斷：扁桃體炎 ?發熱待查。治療方案：注射用夫西地酸0.17g ?q8h iv.gtt.

分析：夫西地酸在藥品目錄中為限甲氧西林耐藥陽性球菌感染方可報銷，問題同氨曲南是一樣的，出現青霉素、頭孢菌素過敏的患兒，兒童無藥敏試驗，這種情況下，審核夫西地酸是不予報銷的。

3 哌拉西林鈉他唑巴坦注射劑——限重癥感染

患者女性，74歲。因"發熱一天"入院。體溫最高38.9℃，偶有咳嗽、咳痰，痰為白痰，精神萎靡，近幾日吞咽時咽部不適進食差，既往有腦梗塞病史7年，臥床七年，生活不能自理，進食飲水偶爾嗆咳，神志模糊，尿便不知，口齒不清，高血壓病史7年，平時口服替米沙坦血壓控制可。入院時體溫：38.0℃，白細胞8.6x10^9/L，中性粒細胞百分率87.21%。（2020-04-10）B型鈉尿肽：proBNP 1248.2 pg/ml↑，（2020-04-10）C-反應蛋白：CRP 87.78 mg/L↑，（2020-04-10）血氣分析：PO2 76.00 mmHg↓，（2020-04-10）肝功+心肌酶譜（急診）：ALB 34.5 g/L↓。初步診斷：肺炎 ?慢性支氣管炎伴肺氣腫 ?肺大泡 ?腦梗死后遺癥 高血壓。初始治療方案：注射用頭孢噻肟鈉2.0g ?q8h iv.gtt.聯合鹽酸左氧氟沙星注射液0.5g ?qd iv.gtt.治療后復查肺CT示雙肺炎癥，對比前片（2020-03-30）病變部新出現;右肺上葉肺大泡;慢性支氣管炎、肺氣腫;雙側胸腔積液 ，較前片增多。體溫37.6℃，調整治療方案：哌拉西林鈉他唑巴坦2.5g q8h iv.gtt.

分析：哌拉西林鈉他唑巴坦藥品目錄中為限重癥感染方予報銷，一是重癥感染在不同部位的感染指標不同，在判斷什么是重癥感染時出現難點，報銷審核工作人員不具備臨床知識難以判斷;二是本例患者無重癥感染診斷，但患者的藥物選擇符合《IDSA/ATS》，該患者使用哌拉西林鈉他唑巴坦也是不予報銷的。

綜上所述，出現了用藥合理，醫療保險確無法報銷的情況。雖然是三個病例，但卻是代表臨床普遍存在的問題。藥品費用是基本醫療保險基金支出的重要一部分，基本醫療保險也是保障人民群眾基本用藥安全、有效。隨著每年醫保目錄不斷的完善，希望提升醫保資金使用率，使更多患者能夠使用臨床急需、療效確切的藥物。

參考文獻：

[1]國家醫保局、人社部公布.《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年）》

[2]《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）[M].北京：人民衛生出版社，2015：1-2

[3]IDSA，Infectious Diseases Society of America.ATS，American Thoracic Society.Clinical Infectious Diseases 2019