取栓導管取栓術在終末期腎病患者動靜脈內瘺血栓治療中的臨床應用研究

李彥艷 丁戎戊 黎雪松 李亮葉 黃婷 冉厚順

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

一、研究目的及意義

取栓導管取栓術在終末期腎病患者動靜脈內瘺血栓治療中的臨床應用研究，評價治療的必要性、安全性、可操作性以及效益分析，并且推廣應用在臨床工作中。其意義是該手術能夠通過微創(chuàng)技術取出動靜脈內瘺內血栓，使內瘺恢復通暢，不僅可充分利用患者血管資源、延長患者動靜脈內瘺的使用壽命，同時可提供有效血液凈化充分性所需血流量，提高患者生存質量、延長患者生命[1]。

二、研究內容

取栓導管取栓術在終末期腎病患者動靜脈內瘺血栓治療的可行性、有效性和安全性。

三、研究方法及技術路線

（一）研究方法：主要研究方法為臨床應用推廣研究，取栓導管取栓技術的臨床應用，總結該手術的技術要點，為進一步推廣應用總結經驗。

1 .研究對象：

以我院2017年11月至2021年3月收治的12例動靜脈內瘺血栓形成的終末期腎病患者為研究對象，其中男性5例，女性7例，年齡在56至73歲之間。

終末期腎病診斷標準：采用美國腎臟病基金會制定的指南：各種原因引起的腎臟結構和功能障礙≥3個月，腎小球濾過率（GRF）<15%;

2.治療方法：予行動靜脈內瘺血栓取栓導管取栓術。

3.使用器械

3.1 引導超聲機、手術床、監(jiān)護儀等。

3.2手術器械：顯微外科器械、導絲、取栓導管。

取栓導管

（二）技術路線

1.選擇入組對像，對患者充分進行血液透析血管通路宣教，并告知患者手術的方式、目的、并發(fā)癥、處置及替代措施，同時患方簽署知情同意書。

2.設備設施確保運行正常，器械消毒準備妥當

3.患者評估

3.1 病史：糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術、吸煙史，以及上肢、頸部及胸部外傷或手術史等;

3.2 物理檢查：動靜脈內瘺物理檢查無震顫，聽診無血管雜音。

3.3 輔助檢查：彩色多普勒超聲 （color doppler ultra-sound，CDU） 檢查動靜脈內瘺吻合口直徑、血栓情況、血管鈣化情況、肱動脈血流量、回流靜脈情況等;

3.4 血管造影：必要時進行血管造影，對于動脈及中心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于 CDU，對于存在病變者可聯(lián)合進行（腔內）治療;

3.5心臟系統(tǒng)：通過相關檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于 30% 的情況下，暫不建議進行內瘺手術。

4.手術步驟

4.1手術部位消毒、局部麻醉;

4.2手術定位于動靜脈內瘺血栓近心端處2cm;

4.3使用0.2%利多卡因逐層浸潤麻醉至深部，橫形切開皮膚，鈍性分離皮下組織，找到動靜脈內瘺血管，上下游離內瘺血管2cm;

暴露游離的內瘺血管

4.4阻斷鉗阻斷內瘺動脈端，充分暴露游離段，橫形切開游離段內瘺血管0.5cm;

4.5取出切口處血栓，檢查取栓導管無誤后，將取栓導管從內瘺切口處向動靜脈吻合口端置入，彩超引導下使取栓導管到達血栓處;

4.6張開取栓導管尖端的取栓球囊，向外小心拉出取栓導管;

4.7拉出取栓導管時，可見血栓被帶出，取出血栓置于彎盤內，清理干凈取栓導管，并重復步驟，直至內瘺血栓完全取出;

取出血栓

4.8 用7-0聚丙烯不可吸收縫線連續(xù)縫合內瘺切口;

4.9 松開阻斷鉗，觸摸動靜脈內瘺，可觸及明顯震顫，內瘺恢復通暢。充分止血，清點器械及紗布無誤后縫合皮下組織，最后縫合皮膚，術口無菌敷料包扎，再次檢查內瘺，可觸及明顯震顫，可聞及血管雜音。

5.術后護理

5.1術后護理：加強健康宣教，避免術側肢體受壓;監(jiān)測血壓，避免發(fā)生低血壓;控制鹽及水分攝入，避免透析脫水量過大;

5.2術后需定期對內瘺進行檢查，包括內瘺物理檢查（觸診、聽診）及影像學檢查（血管彩超），以及穿刺內瘺進行血液凈化治療時的參數(shù)（動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、透析血流量等）

6.并發(fā)癥處理

6.1術區(qū)感染：存在感染風險。術前需清洗術側肢體，術中嚴格無菌操作。手術結束縫合時，必須先縫合皮下組織，將內瘺血管完全覆蓋，再縫合皮膚。

6.2術口滲血：取盡血栓后，連續(xù)縫合內瘺血管切口，松開阻斷鉗，確保無滲血后，才能逐層關閉術口。術后第1次、第2次血液透析采用無肝素透析，避免發(fā)生術口滲血。

6.3術后血栓形成：手術過程中需取盡動靜脈內瘺血管內血栓，術后加強健康宣教，避免術側肢體受壓，避免攝水過多、超濾量過大，可使用低分子肝素鈣皮下注射抗凝處理。

8 效果評價：顯效：常規(guī)血液透析治療時血泵流量≥250ml/min，有效：常規(guī)血液透析治療時血泵流量≥180ml/min。無效：常規(guī)血液透析治療時血泵流量≤180ml/min。

四、研究結果

（1）12例顯效92%，有效率為8%，無效率為0%，見表1。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率8%，見表2。

五、技術創(chuàng)新點

終末期腎病患者長期血管通路首選動靜脈內瘺，可分為自體動靜脈內瘺、人工血管移植內瘺。內瘺建立后，定期檢查、及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、及時進行維護，是確保內瘺功能良好的關鍵[2]。對于建立動靜脈內瘺的終末期腎病患者來說，此項技術可開通已被血栓栓塞的動靜脈內瘺，可延長內瘺使用壽命。該項技術為我院率先開展，處于州內領先水平。

六、效益分析

該項技術可盡可能地有效利用患者有限血管資源，明顯提高患者透析質量及生活質量，延長患者生命，為患者后期治療起到非常有意義的保障，技術路線科學合理，目前該技術已成熟應用，取得了良好的社會效益和經濟效益。

參考文獻：

[1]王玉柱，葉朝陽，金其莊等《中國血液透用血管通路專家共識（第1版）》.丁香園.2015-07-20

[2]王玉柱，葉朝陽，金其莊.《中國血液凈化Ch》inese Journal of Blood Purification[J].2014，08：549-558