關于以胸痛為首發癥狀、肝功能異常的膽總管下段結石一例分析

劉姝惠 吳麗清 速鳳媛 賴正芬 肖波

摘要：分析一例膽總管下端結石表現為胸悶、胸痛被誤診為冠心病、心絞痛且B超檢查結果結石陰性。警醒人們在治療不理想時還需要拓寬思路作進一步檢查（例如CT或MRI），以盡早做出診斷，利于治療。

關鍵詞：胸痛、冠心病、MRI、膽石癥。

【中圖分類號】R364.2+5 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

患者男性，趙某某，73歲，住院號：460819。以反復胸悶、胸痛3月，再發加重2天，于2010年8月26日入院重癥監護室觀察治療。疼痛以胸骨后及左前胸明顯，悶痛，無放射，每次發作3-5分鐘，伴出汗、全身乏力，既往因膽囊息肉做過膽囊切除術（2006年），2008年發現高血壓，間斷服用過抗高血壓藥物。既往做過冠狀動脈造影回報（2009年9月）：未見異常。查體：T：36.4℃;P：78次/分;R：10次/分;BP：158/83mmHg.。心肺（-），腹部（-）。24小時動態心電圖檢查（2010年9月6日）：1、I度房室傳導阻滯;2、單發房性早搏;3、ST-T改變;4、R-R長間歇。血常規檢測（2010年8月27日）：WBC：8.5×109/L，N：89.91%，L：7%，RBC：4.67×1012/L，PLT：153×109/L。中性粒細胞明顯升高，提示合并感染存在。

入院診斷：1、冠心病，不穩定性心絞痛，心功能I級;2、高血壓;3、急性上呼吸道感染待查。入院后給活血化瘀、營養心肌、抗感染治療，仍間斷出現心悸、頭痛、頭昏。做進一步檢查，腹部B型彩超（2010年8月30日）：1、肝囊腫;2、肝外膽管上段擴張;3、雙腎囊性變。腹部核磁共振掃描（2010年9月13日）：1、膽總管下段小結石（0.7厘米）、肝內外膽管擴張;2、肝右后葉上段小血管瘤;3、肝左葉多發性小囊腫;4、肝門區多發性小淋巴影;5、雙腎多發性小囊腫。肝功能（2010年9月28日）：TBIL：35.5umol/L，DBIL：9.3umol/L，IBIL：26.2umol/L，ALT：237iu/L，AST：184iu/L，GGT：402iu/L。肝功能異常。甲型肝炎體（IgM）（陰性），乙型肝炎三對定量檢測（陰性），丙型肝炎抗體檢測（陰性）。可以排外甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎之診斷，肝功能異常考慮由膽總管結石、肝內外膽管擴張感染引起。確診膽總管下段結石合并肝內外膽管擴張感染，肝損害。

經過加強抗感染，綜合護肝治療，十天后復查肝功能（2010年9月8日）回報：TBIL：14.6umol，ALT：19iu/L，AST：184iu/L，GGT：150iu/L。肝功能基本恢復正常。患者膽總管下段結石并肝內外膽管擴張感染診斷明確，抗感染治療有效，于次月到昆明醫學院第二附屬醫院行膽道鏡取石術，手術順利，術后恢復好，隨訪5年未再出現心悸、胸悶、胸痛。多次復查心電圖、肝功能、血常規正常。

討論：患者以反復胸悶、胸痛3月，加重2天的不典型心絞痛癥狀就診，既往又有高血壓病史，就診時血壓偏高，很容易考慮誤診為常見多發病冠心病、心絞痛，查患者血常規中性粒細胞明顯增高，提示感染存在，肝功能異常，而腹部B型彩超僅僅提示肝外膽管下段擴張，沒有發現結石（考慮結石隱蔽，密度不容易被B超識別，胃腸脹氣影響腹部結果判斷）。加做核磁共振掃描后，才確定診斷膽總管下段結石，肝外膽管擴張并感染。經給抗感染、取石治療后痊愈。本例患者提醒我們，高血壓合并心前區疼痛，不但要考慮常見多發的冠心病、心絞痛，同時還要警惕膽道系統結石感染。除行常規行腹部B超、血常規、肝功能檢查外，必要時加做腹部核磁共振、CT掃描檢查協助診斷，以防漏診、誤診。