宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓取出困難39例診治分析

林勇 賀進(jìn) 朱容 龍燕 吳姣 趙雪妹 李平 廖君偉

摘要：目的 回顧分析宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓后取出困難的臨床病例，探討節(jié)育環(huán)嵌頓的發(fā)生原因、診治措施及預(yù)防措施。方法 對本院2019年1月—2021年5月收治的39例宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓取出困難患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 嵌頓的節(jié)育器類型主要為愛母環(huán)和金屬圓環(huán)分別占64.1%和17.95%;上環(huán)年數(shù)較短的節(jié)育器嵌頓的是愛母環(huán)，上環(huán)年數(shù)較長的節(jié)育器嵌頓的是金屬圓環(huán)。有癥狀（經(jīng)期延長、腹脹、腹痛、肛門墜脹感、陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)周期改變）的宮內(nèi)節(jié)育器環(huán)嵌頓者占25.64%。宮內(nèi)節(jié)育器部分嵌頓、完全嵌頓、盆腔內(nèi)異位者、宮頸管嵌頓者概率分別為50.97%、5.13%（2/39）、10.26%（4/39），25.64%（10/39）。取環(huán)術(shù)、宮腔鏡手術(shù)取環(huán)、宮腔鏡冷刀、腹腔鏡手術(shù)取環(huán)、開腹取環(huán)、陰式手術(shù)取環(huán)分別占5.13%（2/39）、69.23%（27/39）、2.56%（1/39）、5.13%（2/39）、15.38%（6/39）和2.56%（1/39）。結(jié)論 節(jié)育器放置后需定期復(fù)查，適時(shí)取環(huán)尤其是圍絕經(jīng)期婦女，陰道三維彩超及CT對診斷宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓具有很高的價(jià)值， 宮頸環(huán)嵌頓者在宮腔鏡檢查取環(huán)困難時(shí)，可采取陰式手術(shù)取環(huán)，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)難度小。宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)仍是診治節(jié)育器嵌頓的有效方法。

關(guān)鍵詞：宮內(nèi)節(jié)育器，異位，嵌頓，宮腔鏡，腹腔鏡，陰式

【中圖分類號】R271.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種安全、有效，經(jīng)濟(jì)、可逆、不影響性生活的避孕工具，目前被廣泛運(yùn)用，但尚存在一定的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，其并發(fā)癥如節(jié)育環(huán)嵌頓對使用宮內(nèi)節(jié)育器的婦女造成很大額困擾，探討節(jié)育環(huán)嵌頓的發(fā)生原因、診治措施及如何預(yù)防具有重大意義。本文就本科近2年診治的39例宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

一 ?對象與方法

1.對象：2019年1月2021年5月在本院診治的宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓患者39例，上環(huán)年數(shù)1年-40年，均無心、肺、肝、腎等疾病。取環(huán)失敗并影像學(xué)發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的18例（46.15%）），影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的21例（53.85%）。有癥狀（經(jīng)期延長、腹脹、腹痛、肛門墜脹感、陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)周期改變）的宮內(nèi)節(jié)育器環(huán)嵌頓者10例，占25.64%（10/39），無癥狀的宮內(nèi)節(jié)育器環(huán)嵌頓者29例，占74.36%（29/39）。

2.診斷：影像學(xué)檢查宮內(nèi)節(jié)育器偏離宮腔中心位置，嵌入淺表肌層，或?qū)m腔鏡檢查宮腔內(nèi)見部分節(jié)育器為IUD部分嵌頓;影像學(xué)檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器嵌入肌層，接近漿膜層為宮內(nèi)節(jié)育器完全嵌頓;影像學(xué)檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓在盆腔內(nèi)其他器官或穿破子宮漿膜層與盆腔內(nèi)形成粘連為節(jié)育環(huán)腹腔內(nèi)異位。

3.手術(shù)方法：術(shù)前評估IUD嵌頓的類型、部位和深度。取器方法如下，（1）對嵌頓的IUD，首先評估嵌入肌層的部位和深度。嵌頓淺者宮腔鏡定位后用取環(huán)鉤或異物鉗鉤取，對嵌頓稍深或牽拉困難者，可用電切環(huán)或?qū)m腔鏡冷刀，盡量松動暴露IUD，使之游離后再用異物鉗取出，取出IUD后再次置鏡檢查宮腔情況，確認(rèn)無穿孔、無出血、無殘端滯留。（2）對完全嵌頓或深達(dá)漿膜層者和腹腔內(nèi)異位者需要腹腔鏡或開腹取環(huán)，并做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備和相關(guān)可是臺上會診的準(zhǔn)備。（3）對于宮頸嵌頓者，可宮腔鏡檢查定位+取環(huán)術(shù)，對于嵌頓深者，可經(jīng)陰式手術(shù)取環(huán)?；颊咝g(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染，禁性生活、盆浴1個(gè)月，并定期門診復(fù)診。

二 ?結(jié)果

1.IUD嵌頓的診斷：分為子宮淺肌層嵌頓、完全嵌頓、腹腔內(nèi)異位者、宮頸管嵌頓者四種情況。陰道彩超明確診斷準(zhǔn)確率75%%（24/32）。CT明確診斷的準(zhǔn)確率77.78%（7/9）。嵌頓者為愛母環(huán)、金屬圓環(huán)、T環(huán)、母體樂、花環(huán)的概率分別為64.1%（25/39）、17.95%（7/39）、7.69%（3/39）、5.13%（2/39），5.13%（2/39）。

各類IUD嵌頓情況：分為子宮淺肌層嵌頓、完全嵌頓、腹腔內(nèi)異位者、宮頸管嵌頓四種情況。完全嵌頓、盆腔內(nèi)異位者、宮頸管嵌頓者概率分別為5.13%（2/39）、10.26%（4/39），25.64%（10/39），其中愛母環(huán)、金屬圓環(huán)、T環(huán)占比分別為68.75%（11/16）、18.75%（3/16）、12.5%（2/16）。

在腹腔內(nèi)異位中，腸嵌頓者有兩例，為愛母環(huán)和金屬單環(huán)嵌頓。

2.IUD嵌頓的治療方式：取環(huán)術(shù)、宮腔鏡手術(shù)取環(huán)、宮腔鏡冷刀、腹腔鏡手術(shù)取環(huán)、開腹取環(huán)、陰式手術(shù)取環(huán)分別占5.13%（2/39）、69.23%（27/39）、2.56%（1/39）、5.13%（2/39）、15.38%（6/39）和2.56%（1/39），腹腔鏡手術(shù)取環(huán)或開腹取環(huán)多應(yīng)用于完全嵌頓、盆腔內(nèi)異位者，陰式手術(shù)應(yīng)用于宮頸嵌頓者，均成功取出。

三 ?討論

1、宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓原因、癥狀及預(yù)防措施：

1.1原因：環(huán)嵌頓的原因很多，宮內(nèi)節(jié)育器的類型是其中一種，本文中宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的類型主要為愛母環(huán)及金屬圓環(huán)，異位類型多為部分嵌頓。前者嵌頓的開始時(shí)間較早，一般在安環(huán)4年后發(fā)生率增加。后者一般發(fā)生在放置后10年以上，有的甚至達(dá)30年以上，患者多處于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后。愛母環(huán)發(fā)生深肌層嵌頓、腹腔內(nèi)異位的概率最大。曹任敏、蔣春鋒研究表明，產(chǎn) 時(shí)和哺乳期放置 IUD發(fā)生 IUD嵌頓的 比例 最高 ;人工終止妊娠術(shù)后 （人工流產(chǎn) 、藥流 術(shù)清 宮和引產(chǎn) 清宮 ）放 置 IUD 發(fā)生 IUD嵌頓 的 比例為 其次 ;正 常月經(jīng) 后放 置 IUD 發(fā)生IUD嵌頓的比例最低 。無尾 絲 、彈性 大、放置IUD偏大（一般是在 人工 流產(chǎn) 、清宮、產(chǎn) 時(shí)、剖 宮產(chǎn) 后等情況下放置 IUD） 的宮 內(nèi)節(jié) 育 器 易發(fā) 生嵌 頓 。絕 經(jīng)后 特別是 絕經(jīng) 時(shí)間越 長發(fā) 生IUD嵌頓 的危險(xiǎn)度 越高，絕境1年以上發(fā)生嵌頓的機(jī)率更高 [1]。另有有研究顯示，患者合并痛經(jīng)、婦科炎癥，或者帶環(huán)時(shí)間越長，發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)越高[2]。

1.2宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓出現(xiàn)的癥狀：本文中有部分宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓者會出現(xiàn)經(jīng)期延長、腹脹、腹痛、肛門墜脹感、陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)周期改變，但是否存在因果關(guān)系，尚缺乏臨床研究證實(shí)。

1.3宮頸嵌頓目前原因不明，多與安環(huán)時(shí)間、子宮大小、操作人員的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，但缺乏相關(guān)的臨床研究和臨床資料證實(shí)。

1.4宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的預(yù)防措施：1）在實(shí)施手術(shù)前需嚴(yán)格消毒;實(shí)施手術(shù)時(shí) ，嚴(yán)格無菌操作，實(shí)施手術(shù)后需再次嚴(yán)格消毒。2）嚴(yán)格掌握置放置宮內(nèi)節(jié)育器的適 應(yīng)癥 、禁忌癥 。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢查子宮大小位置 ，檢查不清者應(yīng)B超檢查 。3）放置宮內(nèi)節(jié)育器動作要準(zhǔn)確輕柔 、深度適中，可在B超監(jiān)視下置器，置器困難者禁止反復(fù)與強(qiáng)行操作 。4）對易發(fā)生子宮穿孔 的哺乳 期 、瘢痕子宮 、人工流產(chǎn)術(shù)后 、子宮體過度屈者等操作時(shí)必須高度警惕 ，避免損傷子宮引起 IUD嵌頓和異位。對于置器后子宮異常出血 ，應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識 ，及時(shí)予以抗炎 、止血等對癥處理 ，必要時(shí)需將 IUD。5）取出選取大小適宜的節(jié)育器 ，過大易刺激子宮收縮而誘發(fā)內(nèi)膜損傷。6）加強(qiáng)宣教，讓 受環(huán) 者按期隨訪并按時(shí)取環(huán) 。絕經(jīng)后婦女應(yīng)盡早取環(huán) 。7）一旦發(fā)現(xiàn) IUD下移 ，應(yīng)在月經(jīng)干凈后及時(shí)取出或更換 ，以免長久移位壓迫 子宮內(nèi)膜引起局部少許組織壞死 ，以及炎癥反應(yīng) ，而致IUD嵌頓。

2、陰道彩超在IUD異位診斷中的作用：

陰道彩超是無創(chuàng)性、可重復(fù)性的檢查，能夠了解到宮內(nèi)節(jié)育器、子宮的關(guān)系，可作為節(jié)育器異位的首選檢查。本文中彩超的準(zhǔn)確率達(dá)不到100%，有漏診、誤診的可能，有研究顯示，經(jīng)陰道三維超聲比二維超聲更直觀 、定位更準(zhǔn)確 、且無創(chuàng)傷 、重 復(fù)性好 ，在診斷宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）嵌頓中具有很高的價(jià)值 。陰道三維超聲成像技術(shù)是在二維掃描技術(shù)的基礎(chǔ)上 ，增加 了三維掃查功能 ，可以觀察到子宮 的冠狀切面 ，這是二維超聲檢查無法觀察到 的。可以獲得三維立體圖像 ，直接反映子宮及宮腔的情況 。清晰顯示 IUD形狀 、IUD位置以及 IUD與子宮內(nèi)膜和子宮肌層，的空間立體關(guān)系，從而判斷 IUD有無移位 、斷裂 、旋轉(zhuǎn) 、 嵌頓（包括部位和程度 ）等情況[3]。當(dāng)二維懷疑IUD 位置異常時(shí)，有條件的情況下可在經(jīng)前期啟動三維超聲協(xié)助診斷，觀察IUD與子宮內(nèi)膜、子宮肌層的關(guān)系，診斷更加清晰、 準(zhǔn)確[4]。

3、CT在診治中的價(jià)值：CT能夠清晰顯示出人體各部位的斷層結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確的判斷節(jié)育器的位置和類型。本文中，CT明確診斷的準(zhǔn)確率77.78%（7/9）。研究顯示，三維超聲和CT診斷IUD部分異位的靈敏度分別為82.91%和83.76%，診斷IUD完全異位的靈敏度分別為85.71%和100.00%，診斷IUD宮外異位的靈敏度分別為66.67%和100.00%。三維超聲和CT對IUD異位診斷正確率的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）[5]。

4、宮腔鏡在取環(huán)中的運(yùn)用：宮腔鏡是診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡檢查術(shù)可直視宮腔內(nèi)病變、檢查節(jié)育器位置是否正常、有無嵌頓，聯(lián)合B超檢查、盆腔X線或CT可了解IUD嵌頓深淺、類型，隨即可行宮腔鏡宮腔異物取出術(shù)。本文中淺肌層嵌頓的一般選擇的是傳統(tǒng)宮腔鏡。有研究表明，通過 HEOS 宮腔鏡（HEOS宮腔鏡是集宮腔檢查、取活檢、大通道電切手術(shù)于一身的手術(shù)系統(tǒng)，本身配有4.3mm工作通道，可以使用機(jī)械冷切割的3mm腹腔鏡手術(shù)器械，并包含多向操作的腹腔鏡下的單、雙極電極和傳統(tǒng)電切的檢查、操作系統(tǒng)。）治療宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓，其 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m介質(zhì)用量、手術(shù)成功率、手 術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)宮腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。相關(guān)研究認(rèn)為，對于嵌頓在子宮上（甚至達(dá)漿膜層）的患者，宮腔鏡檢查雖然能夠直視下檢查節(jié)育器在宮腔內(nèi)的位置及形態(tài) ，但如果節(jié) 育器嵌 頓入子 宮肌層 較 深或 穿透子宮漿膜層 ，用 B超術(shù) 中監(jiān)測則 能顯示節(jié)育器在子宮內(nèi)外的整體情況，彌 補(bǔ) 了宮 腔鏡只能看見宮腔內(nèi)情況的局限性，保證手術(shù) 的安全性 ，提高了手術(shù)的成 功率 [7]。

5、開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)在取環(huán)中的運(yùn)用：對于嵌頓達(dá)漿膜層或者盆腔內(nèi)異位的患者，可采用腹腔鏡全面探查盆、腹腔，尋找節(jié)育器。一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異位尤其是腹痛的患者，應(yīng)警惕腸嵌頓、腸壞死的可能，映盡早手術(shù)[8]。節(jié)育器異位嵌入腸管時(shí)，可請外科醫(yī)生協(xié)助手術(shù)修補(bǔ)，避免腸瘺。

6、陰式手術(shù)：具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)。對于宮頸環(huán)嵌頓者，若宮腔鏡取環(huán)困難，可選擇陰式手術(shù)取環(huán)。如本文中宮頸管嵌頓者概率為25.64%（10/39） ，陰式手術(shù)取環(huán)占2.56%（1/39）。

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