頸動脈校正血流時間對剖宮產腰-硬聯合麻醉后低血壓的預測價值

王一鳴，李治松，馬曉玲，湯南南

1)鄭州大學第二附屬醫院麻醉與圍手術期醫學部 鄭州 450014 2)湖北省婦幼保健院麻醉科 武漢 430064 3)鄭州大學第一附屬醫院介入科 鄭州 450052

近年來，隨著剖宮產手術的不斷增加，剖宮產麻醉方式的選擇也引起了一定的關注。相對于全身麻醉，腰麻由于操作簡單，避免了插管和呼吸困難的風險，被認為是擇期剖宮產的首選麻醉方式[1]。但是受產婦對局麻藥物代謝差異的影響，單次腰麻的鎮痛效果并不能完全滿足剖宮產手術需要。腰-硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)因同時具有硬膜外麻醉和腰麻的優勢[2]，在臨床應用廣泛，但麻醉后發生低血壓的情況也較為常見。一旦發生低血壓，產婦可能出現惡心嘔吐，頭暈胸悶，心率增快，意識喪失，甚至循環休克等并發癥，可能出現胎兒缺氧等不良反應[3]。最近有研究[4-5]表明，超聲測量得到的頸動脈校正血流時間(corrected flow time，FTc)能較好地預測休克患者的容量反應性。本研究探討了麻醉前頸動脈FTc對剖宮產CSEA后低血壓的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2020年1月至2020年8月于該院擇期行剖宮產的單胎足月產婦，年齡18～40歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；無嚴重呼吸系統疾病、心律失常及腦血管疾病史，無CSEA禁忌證，無妊高征。本研究已獲鄭州大學第一附屬醫院科研和臨床試驗倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法手術室溫度控制在22～25 ℃。產婦均無麻醉前用藥，入室后仰臥在手術床上。囑產婦放松休息5 min，開放左側外周靜脈，流量5 L/min面罩吸氧，快速輸注 60 g/L羥乙基淀粉膠體溶液500 mL，用Cardiocap Ⅱ監護儀監測心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。同時超聲測量頸動脈FTc、頸動脈峰流速(carotid Doppler peak velocity,CDPV)、灌注指數(perfusion index，PI)、阻力系數(resistance index，RI)、收縮期與舒張期血流速度比(systolic-diastolic velocity ratio，S/D)。測量后產婦改為左側臥位行腰-硬聯合阻滯，選L2～L3 為穿刺點，將羅哌卡因溶液(10 g/L羅哌卡因1 mL+生理鹽水 2.5 mL)3.5 mL緩慢注入蛛網膜下腔，隨后向頭側置入硬膜外導管，深度為 3～4 cm。固定好硬膜外導管后使產婦改為仰臥位，手術床向左側傾15°。麻醉后每分鐘測量一次血壓直至胎兒娩出。若發生心動過緩(HR<60次/min)，立即阿托品0.2 mg靜脈推注并排除該患者。若發生低血壓立即靜脈注射2～3 mg甲氧明并加快輸液速率。低血壓判斷標準是麻醉后SBP下降30%或下降至80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。觀察產婦麻醉后10 min內是否發生低血壓，同時記錄麻醉10 min后的SBP、DBP、HR并計算ΔSBP、ΔDBP和ΔHR。

1.3 超聲測量將Wosonic Navi S彩色超聲診斷系統高頻線陣探頭置于甲狀軟骨下緣一側，以橫軸顯示頸總動脈及頸內靜脈；然后將探頭置于頸總動脈分叉下2 cm處，使頸總動脈位于屏幕正中，探后旋轉90°，以縱軸顯示頸總動脈；應用多普勒超聲顯示頸總動脈血流頻譜，取樣框傾斜角度與血管走向一致，取樣位置位于動脈血管中心，取樣角度<60°。監測一個呼吸周期中峰流速的最大值(CDPVmax)和最小值(CDPVmin)，并計算頸動脈峰流速變異度(ΔCDPV)：ΔCDPV=2×(CDPVmax-CDPVmin)/(CDPVmax+CDPVmin)×100%。記錄左心室收縮射血時間(FT)，并計算FTc：FTc=FT+1.29×(HR-60)[6]。同時記錄PI、RI、S/D。上述測量均重復3次求平均值。

1.4 統計學處理采用SPSS 21.0進行數據分析。兩組一般資料、血流動力學參數的比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用Medcalc 19.0.7繪制ROC曲線，評價ΔCDPV、RI、S/D及FTc預測CSEA后低血壓的效能。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況最終共122例符合要求的產婦納入研究，其中有48例麻醉后10 min內發生低血壓(H組)，74例未發生低血壓(N組)。兩組產婦一般資料的比較見表1。兩組產婦在年齡、身高、BMI、孕周、麻醉阻滯平面(T)和手術時間方面差異均無統計學意義。

表1 兩組產婦一般資料的比較

2.2 兩組產婦血流動力學參數的比較見表2。與N組相比，H組產婦ΔSBP、ΔDBP、ΔHR、ΔCDPV、RI、S/D以及頸動脈FTc升高；兩組PI差異無統計學意義。

表2 兩組產婦血流動力學參數比較

2.3 麻醉前FTc、ΔCDPV、RI、S/D對麻醉后低血壓的預測價值ROC曲線分析結果顯示，RI、S/D、ΔCDPV和FTc可以用于預測CSEA后低血壓，其中FTc預測效能最優，詳見圖1及表3。

圖1 ROC曲線

表3 相關指標預測CSEA后低血壓的ROC曲線分析結果

3 討論

剖宮產術中CSEA后阻滯平面逐漸上升，交感神經受到阻滯，此時很容易發生低血壓，增加產婦不適和胎兒缺氧的風險[7]。現階段主要通過輸注膠體擴充容量、體位左側傾斜及預防性使用血管活性藥物來預防低血壓的發生[8]。雖然上述干預措施在一定程度上可以減緩血壓降低的程度，卻不能完全杜絕低血壓的發生。有研究[9-10]指出產婦麻醉后低血壓的發生主要與局麻藥物經腦脊液的擴散范圍有關，但局麻藥物注入腦脊液后的擴散范圍難以預測[11]。所以尋找準確的預測指標來指導對產婦補液及血管活性藥物的使用顯得尤為重要。

經食管多普勒超聲測得的降主動脈下段FTc是圍手術期容量反應性的有效預測指標，然而該設備只能用于氣管插管的全麻手術，不能用于非全麻手術；下腔靜脈塌陷指數也是一種擇期手術全麻誘導后低血壓的可靠預測指標，但由于產婦腹內壓增高以及子宮對下腔靜脈的壓迫，該方法不能用于預測產婦的血流動力學情況；每搏量變異度及脈壓變異度作為常規的容量監測方法可用于連續監測，但其連續性是基于動脈置管及相關傳感器的使用，有創傷且在一定程度上增加了圍手術期監測費用；心臟超聲可以較好地評價心臟血流動力學變化，也可測量各瓣口血流速度等，但相對于頸動脈位置的超聲操作較為困難。而頸動脈FTc是相對新穎的容量反應性預測指標[12]，經超聲測量即可得到，安全無創較為準確，并且對于自主呼吸的患者也能較好地評價容量反應性[13]；頸動脈位置表淺，內徑較大，超聲下顯像清晰，測量可行性強[14-15]。故我們對頸動脈FTc預測剖宮產CSEA后低血壓的應用價值進行了研究。

本研究發現頸動脈FTc可以用于預測剖宮產CSEA后低血壓的發生，其ROC曲線的AUC(95%CI)為0.926(0.864～0.965)，診斷界值為327.15 ms，敏感度為0.896，特異度為0.797。需要注意的是，頸動脈FTc不僅與前負荷相關，還受到心率、心肌收縮力和后負荷的影響[16]，故本研究排除了患有妊高征及心律失常的產婦。

綜上所述，超聲測量頸動脈FTc可預測CSEA后低血壓的發生，當頸動脈FTc≥327.15 ms時提示有較高的低血壓發生風險。