微小殘留病監測在評估非清髓造血干細胞移植治療急性白血病患者預后的應用價值

馮廣輝，包豐昌

(1.平輿縣人民醫院，河南 駐馬店 463000；2.河南省人民醫院，河南 鄭州 450000)

急性白血病特點是白血病細胞異常增生，骨髓中出現異常的原始細胞及幼稚細胞，可廣泛浸潤到髓外臟器中，臨床上表現為不同程度的貧血、出血、感染等癥狀[1]。目前異基因造血干細胞移植是治療血液系統惡性腫瘤的主要方法，但針對急性白血病移植后復發率仍未得到明顯降低。國內外研究顯示，急性白血病如在移植前可檢測到微小殘留病，移植后患者的復發率顯著升高，但有關清髓性造血干細胞移植的生存率研究較少[2]。本研究通過觀測微小殘留病判斷患者造血干細胞移植前后的微小殘留病，并評估患者預后，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2020年3月平輿縣人民醫院血液科接受非清髓造血干細胞移植患者75例為研究對象。男40例，女35例；年齡14～46歲，平均(26.5±5.3)歲；疾病類型：急性髓系白血病30例，急性B淋巴細胞白血病29例，急性T淋巴細胞白血病10例，急性雜合細胞白血病6例；親緣人類白細胞抗原全相合移植38例，單倍體相合移植26例，非親緣供者HLA全相合移植11例。

1.2 方法

采用流式細胞術檢測微小殘留病，具體方式如下：移植前35 d內，及移植后的1、2、3、個月，隨后間隔3個月至移植后2年采集骨髓?；颊咝泄撬璐┐绦g，穿刺部位包括髂前上棘或髂后上棘。采集標本骨髓液2～3 mL?？鼓幚砗笫覝叵绿幚恚撬枰翰杉笏屯魇郊毎遥?4 h內進行標本準備和流式細胞術分析。儀器為Beckman coulter XL流失細胞分析儀進行檢測，初診時選定原始及幼細胞群，然后對該細胞群進行全套免疫分型檢測，鑒定白血病細胞系列，確定異常表達抗原。根據白血病相關免疫表型，計算殘存的白血病細胞占骨髓單個核細胞總數的比例，該比例為微小殘留病灶值。

1.3 觀察指標

患者隨訪2年，需觀察以下指標：微小殘留病灶陽性：當檢測數值≥0.5%即可判斷為陽性。完全緩解(CR)：白血病癥狀、體征消失，無髓外白血病特征，血常規檢查正常。骨髓象緩解(CRi)：外周血象中性粒細胞計數<1.0×109/L，或血小板<100×109/L，其他征象與CR相同。復發：已達到完全緩解的患者外周血中再次出現白血病細胞，或白血病髓外浸潤，骨髓中原始+幼稚細胞≥5%。此外，按移植前根據流式細胞儀測定的微小殘留病分為A～D四組，依次為微小殘留病<0.01%、0.01%～0.1%、0.1%～1%、≥1%。移植后則按照0.2%的標準分為低水平組與高水平組，比較不同組別患者預后。

1.4 統計學方法

所有數據錄入SPSS 18.0軟件進行處理。移植前微小殘留病與復發率分析采用χ2檢驗，組間比較可采用卡方分割法；ROC曲線分析移植后微小殘留病與復發的關系，并依此計算敏感度、特異度及最佳界值。

2 結果

2.1 臨床隨訪結果分析

隨訪至2020年3月1日。復發15例(20.0%)，復發中位時間5.5(2.3～15.7)月。

2.2 移植前微小殘留病與復發情況分析(見表1)

表1 移植前微小殘留病與復發情況分析 例

2.3 移植后微小殘留病與復發情況分析

移植后共檢測450分微小殘留病。復發前患者的最高微小殘留病為0.13%(0.007%～4.32%)。按照微小殘留病0.2%的標準劃為高水平組(28例)、低水平組(47例)。高水平組的累計復發率46.43%[95%CI為(22.57%～78.46%)]，低水平組4.26%[95%CI為(0%～16.32%)]。

2.4 移植后微小殘留病灶對疾病復發的價值分析

由圖1可見，移植后免疫殘留的曲線下面積為0.865，95%CI為0.772～0.976(P<0.05)，且以0.2%為界值時，預測復發的敏感度為86.67%(13/15)，特異度為75.00%(45/60)，陽性預測值為46.43%(13/28)，陰性預測值為95.74%(45/47)，準確率為77.33%(58/75)。

圖1 移植后以微小殘留病灶預測疾病復發的曲線分析

3 討論

國外內不少研究顯示，微小殘留病可用于預測急性白血病患者移植后復發的評估指標[3]。另外，白血病細胞會出現，但正常造血細胞表達率極低、甚至缺如，或僅在特定組織中表達出的系列抗原組合，流失細胞儀能根據這些特征性抗原檢測出微小殘留病。另外，此檢測方法可用于大多數患者，且所需時間短、可重復操作。本次研究中，主要分析移植前、移植后的微小殘留病，并分析微小殘留病的最佳閾值。結果顯示，移植前4組的復發率比較并無顯著差異，其原因可能與復發例數少、觀察時間較短所致，本研究由于樣本、時間的限制，僅隨訪2年，總復發例數為15例，且復發情況與移植前的微小殘留病并無顯著相關(P>0.05)。分析移植后的復發率與微小殘留病的關系，結果顯示高水平的微小殘留病復發率明顯高于低水平，并且以0.2%為界值時，其預測復發的敏感度為86.7%，特異度為75.0%，具有良好的診斷效能，與萬鼎銘等[4]研究結果類似。但本研究未進行前瞻性研究，分析微小殘留病水平與急性白血病復發的相關性及危險因素，此乃研究不足之處。

綜上所述，白血病患者在采用非髓性造血干細胞移植前后，均建議進行微小殘留病監測，積極觀察其水平變化，預防早期復發，臨床可參考0.2%的微小殘留病值。