抗凝劑皮下注射不良反應發生率現況調查及其影響因素研究

代莉莉，段艷芹，張 梅，朱素芹，陳 娟，孫玉玲

（安徽省淮北市人民醫院，安徽淮北，235000）

隨著臨床醫務人員對血栓危害性認識提高，對血栓預防更加重視。低分子肝素成為適應癥最廣泛的抗凝藥物［1］。隨之而出現的注射后不良反應皮下出血、淤斑、硬結等越來越常見，國內對低分子肝素皮下注射規范的研究越來越重視。為了降低抗凝劑皮下注射不良反應的發生率，國內外專家學者一直在研究和改進抗凝劑皮下注射的方法。本研究參照國內外指南和相關醫療機構推薦的方法進行規范注射，通過對醫院住院患者抗凝劑皮下注射不良反應發生率進行現況調查，并對其影響因素進行分析，為臨床護理人員規范注射、全面評估患者、降低不良反應發生率提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取便利抽樣法，選擇2017年1月—10月住院期間醫囑進行低分子肝素皮下注射患者608例。患者平均年齡（73.50±13.60）歲，體質量指數（BMI）（24.40±4.30）kg/m2。納入標準：①患者年齡≥16周歲；②出凝血等檢驗項目正常；③腹部皮膚正常，無皮膚病；排除標準：①有肝腎功能障礙者；②本身有凝血障礙、腹部創傷患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查：采用研究者自行設計的一般資料問卷進行調查。調查內容包括患者的年齡、性別、文化程度等。其他資料包括患者體重指數、抗凝劑相關用藥史、現使用抗凝劑相關藥物、實驗室相關檢查指標、腹部皮膚褶皺厚度等。

1.2.2 腹部皮褶厚度測量方法：患者平臥，在肚臍水平位置左右約1～2 cm處，測量者左手捏起腹部皮膚，皮褶厚度計卡尺兩端與捏起處皮膚貼合嚴密，測量皮褶厚度。同一部位連續兩天由同一人進行測量，均在下午3時進行測量，取2次平均值。測量由經過專門培訓的護士負責［2］。

1.2.3 抗凝劑皮下注射方法：①采用抗凝劑皮下注射定位卡［3］，按照定位卡上的序號依次注射。②注射范圍：臍周2 cm外，上下5 cm內，左右10 cm內。③注射方法：注射器內提前預留0.1ml空氣，注射時用左手拇指、食指、中指3個指頭輕輕捏起腹部皮膚，右手持針，在皮褶頂端垂直進針注射。④注射時間：抗凝劑推注時間10 s，注射后停留10 s后直接拔針，拔針后不按壓注射點。

1.2.4 不良反應判斷標準：皮下出血直徑＜2 mm稱為淤點；3～5 mm稱為紫癜；＞5 mm稱為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫［4］。皮下硬結：觸診皮膚硬度改變。

1.3 統計學方法

將收回的調查問卷進行編碼，并錄入Epidata 3.0。采用SPSS 20.0軟件，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；社會人口學特征和實驗室檢查指標對患者不良反應發生率影響采用回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良反應發生情況

本研究共納入符合標準的患者608例，98例患者發生不良反應，總發生率為16.12%，其中皮下出血發生率為15.30%。見表1。

表1 患者注射不良反應發生率匯總表（n=608）

2.2 社會人口學特征和實驗室檢查指標對患者不良反應發生率影響的比較

統計學有差異的變量為性別、年齡、同時使用其他抗凝劑、體質量指數、腹部皮膚褶皺厚度、纖維蛋白原和D-二聚體指標，不良反應發生率存在顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 患者相關情況［n（%）］

2.3 抗凝劑皮下注射不良反應影響因素的多因素回歸分析結果

多因素回歸分析中，不同性別、不同年齡、是否同時使用其他抗凝劑、不同體質量指數、不同腹部皮膚褶皺厚度、不同纖維蛋白原和D-二聚體實驗室結果的患者不良反應發生率存在顯著性差異（P＜0.05）；年齡與不良反應發生成正相關，相關系數為0.051，即年齡越大不良反應發生率越高；體質量指數和腹部皮膚褶皺厚度與不良反應發生成正相關，相關系數均為0.124，即體質量指數和皮膚褶皺厚度越高的患者，不良反應發生率越高。D-二聚體和纖維蛋白原指標和抗凝劑皮下注射不良反應發生率呈負相關，相關系數分別為-0.754和-0.598，即檢測值越低，不良反應發生率越高。

3 討論

3.1 規范抗凝劑皮下注射可降低出血相關不良反應的發生率

相關研究［5-8］報道了低分子肝素不同注射時間及按壓時間的皮下出血發生率約為25.0%～88.9%。本研究調查結果顯示，抗凝劑皮下注射不良反應發生率為16.12%，低于其他研究。注射的部位、進針的角度、注射的時間、注射后按壓與否這些原因均可能是皮下出血等不良反應發生的影響因素。隨著抗凝藥物的廣泛應用，傳統的皮下注射方法已不適合臨床護理實踐。本研究采用朱紅芳等［8］抗凝劑皮下注射循證護理實踐方法，根據國家臨床重點專科建設項目的指引進行護理人員抗凝劑皮下注射規范培訓，考核合格后執行。在規范注射基礎上探討不良反應發生的影響因素，一定程度上保證了研究結果的可靠性。有調查顯示［9］，相當一部分臨床護士未接受過規范的低分子肝素注射方法培訓，這在一定程度上影響了抗凝劑皮下注射后不良反應的發生，提示醫院護理管理人員應重視護理人員抗凝劑皮下注射操作規范的培訓。

表3 引入回歸方程的各自變量的賦值及亞變量的設置

表4 以不良反應為因變量的多元逐步回歸分析結果（n=608）

3.2 年齡、性別等社會人口學因素是抗凝劑皮下注射不良反應的影響因素之一

本調查結果顯示，年齡和性別是抗凝劑皮下注射不良反應的影響因素之一。隨著年齡的增長，肌肉質量、體內總水分減少、脂肪增加，這些變化會影響藥物的吸收。本調查結果中發生不良反應患者多為60歲以上老年人。但也有研究結果顯示出不同的結果，認為年齡與注射后出血不良反應沒有相關性［5］，年齡因素還需要進一步研究，以提供可靠的循證依據。

性別也是皮下注射不良反應的影響因素之一。本調查結果顯示女性患者的發生率（22.36%）遠遠高于男性患者（9.09%）。女性患者更容易出現出血相關不良反應［10］。老年女性雌激素下降，血管彈性的減弱，會對毛細血管的結構有一定的負面影響，毛細血管結構的紊亂會減少藥物的吸收，提高藥物的敏感性，容易導致瘀斑的形成［11］。

3.3 體質量指數和腹部皮膚褶皺厚度對皮下注射不良反應的影響

本研究結果顯示體質量指數和腹部皮褶厚度與皮下注射不良反應呈正相關，本研究中BMI＞25的肥胖患者310人。有研究指出體重指數增加的患者或者肥胖的患者皮下注射不良反應會增加［11］，肥胖的病人由于脂肪組織的堆積會導致皮下組織的血流量相對減少，由于血液流動的減少藥物吸收可能更慢［12］，另外一方面反復皮下注射造成皮下組織反應性增生，形成硬結［13］。

3.4 實驗室指標對皮下注射不良反應的影響

本研究發現，D-二聚體和纖維蛋白原指標和抗凝劑皮下注射不良反應發生率呈負相關。血漿D－二聚體是血栓形成的特異性指標［14］，纖維蛋白原是纖溶系統活性的體現，這兩項指標都與血栓的形成有密切聯系。在抗凝劑應用過程中，可常規監測血漿D-二聚體水平，及時發現血栓高危風險。本研究也顯示LMWH注射后血漿D-二聚體水平降低是治療本身的效果，在減少血栓風險和減少皮下注射不良反應的權衡中，應該引起關注。D-二聚體和纖維蛋白原對皮下注射不良反應的發生具有重要的預測意義，要重點關注。護理人員應當及時提醒臨床醫生根據D-二聚體和纖維蛋白原指標實驗室指標評估確定抗凝方案的制定。

3.5 聯合治療方案對皮下注射不良反應的影響

本研究中498例患者聯合應用兩種抗血小板聚集藥，阿司匹林、氯吡格雷等是最常選擇治療方案。出現不良反應的98例患者均使用兩種及以上用藥方案。聯合用藥在一定程度上增加了抗凝劑皮下注射不良反應發生的風險。在制定聯合用藥方案時，需考慮腎臟功能、患者體重等因素，合理調整LWMH使用劑量。護理人員應重點關注聯合用藥的患者，規范注射方法和注射部位，評估患者可能的影響因素，進一步降低注射后不良反應。

依據循證護理實踐結果規范抗凝劑皮下注射方法，臨床勢在必行。注射前應對患者皮下注射不良反應影響因素進行充分評估，制定個體化的預防和治療方案，規范注射。本研究對患者體重指數、腹部皮褶厚度兩項指標的研究結果與部分研究有差異，需進一步深入觀察研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：全文觀點表達清楚，論述全面，結構基本合理科學，邏輯思路清晰，觀點表達準確，語言流暢，論證方法較合理，參考的文獻資料符合主題要求，從主題到內容符合專業要求。