抗菌藥物使用與鮑曼不動桿菌耐藥性變遷的相關性分析

陳虎，徐榮

宜春市人民醫院，江西 宜春 336000

鮑曼不動桿菌是一種導致醫院獲得性感染的主要革蘭氏陰性桿菌，我國細菌耐藥監測數據顯示其在革蘭氏陰性菌分離率的排名中穩居第四位［1］。因其是一種條件致病菌，在環境和人體的生理腔道中常有定植。另外，其對大部分抗菌藥物的耐藥率較高，在患者生理標本中容易分離出多重耐藥菌株。這些給臨床分辨其致病性及抗感染治療藥物的選擇提出了更高的要求。降低抗菌藥物的使用對鮑曼不動桿菌耐藥性變遷的影響是解決臨床困境的重要途徑之一。為此，本研究從抗菌藥物使用頻數和使用強度兩個方面綜合分析各類抗菌藥物的使用與鮑曼不動桿菌耐藥性變遷的關系，為臨床抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

通過檢驗科收集2016年1月1日至2020年12月31日來自宜春市人民醫院（以下簡稱我院）住院患者標本中分離出的鮑曼不動桿菌，剔除同一患者分離出的重復菌株。通過藥學部HIS發藥系統收集同期住院患者的抗菌藥物使用數據，通過病案統計系統收集患者住院天數。

1.2 方法

藥敏試驗和判斷標準參照當年美國臨床和實驗室標準化協會推薦的抗菌藥物敏感性試驗執行標準（CLSI-M100），以大腸埃希菌ATCC 25922作為質控菌，采用紙片擴散法（KB紙片法）或自動化儀器法（MIC值法）進行藥敏試驗，結果參照CLSI-M100文件推薦的折點進行耐藥性判斷。替加環素按美國食品和藥品監督管理局（FDA）推薦的判斷標準［2］。

藥物使用頻數和使用強度參照世界衛生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）將抗菌藥物使用量轉換成使用頻數（DDDs），計算使用強度（AUD）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件Spearman相關性統計方法分析抗菌藥物DDDs和AUD與鮑曼不動桿菌耐藥率之間的關系，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌耐藥率

本研究共納入868株鮑曼不動桿菌，其中747株來自呼吸系統（痰液和支氣管肺泡灌洗液），占86.1%；72株來自膿液和手術傷口分泌物，占8.3%；27株來自無菌性體液（血液、胸腔積液、腹水、腦脊液），占3.1%；19株來自泌尿系統，占2.2%；3株來自消化系統（膽汁和糞便），占0.3%。

截至2020年，鮑曼不動桿菌僅對阿米卡星和粘菌素仍保持高度敏感性（耐藥率＜30%），對其他抗菌藥物的耐藥率均高于50%。2020年鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦和多西環素的耐藥率較2016年增長超過了2倍，對氨芐西林舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率也接近增長了1倍。見表1。

表1 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率變遷

2.2 抗菌藥物

近5年青霉素類、頭孢菌素、喹諾酮類、四環素類、碳青霉烯類、糖肽類的使用頻數增長較快；喹諾酮類、碳青霉烯類、糖肽類的使用強度持續上升。具體見表2。

表2 抗菌藥物使用頻數和使用強度變化

2.3 相關性分析

通過Spearman相關性分析發現，鮑曼不動桿菌對氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率與碳青霉烯類、糖肽類的DDDs和AUD正相關（P＜0.05），而與大環內酯類的AUD負相關（P＜0.05）；其中，對頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率還與喹諾酮類的DDDs和AUD正相關（P＜0.05），而對其余抗菌藥物的耐藥率僅與喹諾酮類的AUD正相關（P＜0.05）。對阿米卡星的耐藥率與氨基糖苷類的DDDs和AUD正相關（P＜0.05），而與一二代頭孢菌素和四環素類的DDDs和AUD負相關（P＜0.05）。對多西環素的耐藥率與一二代頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類、四環素類和糖肽類的DDDs和AUD正相關（P＜0.05），而與氨基糖苷類的DDDs和AUD負相關（P＜0.05）。對復方磺胺甲噁唑的耐藥率與一二代頭孢菌素和四環素類的DDDs和AUD正相關（P＜0.05），與氨基糖苷類的DDDs和AUD負相關（P＜0.05）。

3 討論

通過與同年全國［1］和國內同級醫院［3］細菌耐藥性監測數據對比發現，我院住院患者中檢出的鮑曼不動桿菌對哌拉西林他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率低于全國平均水平和國內同級醫院水平；對氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率已超過全國平均水平，但與國內同級醫院水平一致；對替加環素的耐藥率遠高于國內同級醫院水平。其中我院鮑曼不動桿菌對氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、左氧氟沙星、環丙沙星、多西環素的耐藥率在近5年內增長超過了30%，多重耐藥鮑曼不動桿菌感染將在我院很常見，臨床選擇抗菌藥物治療將受到很大限制。

國內外對鮑曼不動桿菌耐藥性變遷與抗菌藥物使用頻數［4-8］和使用強度［9-10］的相關性研究較多，但綜合評價二者對鮑曼不動桿菌耐藥性變遷影響的研究卻鮮見報道。

首先，本研究發現鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物耐藥（包括：三代頭孢及含酶抑制劑、喹諾酮類、碳青霉烯類、多西環素）的耐藥性變遷與碳青霉烯類和糖肽類藥物的使用頻數和使用強度以及喹諾酮類藥物的使用強度正相關，而與大環內酯類藥物的使用強度負相關，這說明普遍和高強度的使用碳青霉烯類、糖肽類和喹諾酮類藥物是多重耐藥鮑曼不動桿菌產生的重要誘因之一，與彭琳等［4］、孫盼盼等［6］、蒙光義等［8］、汪明群等［10］的研究結果有相同之處，但發現較之更加廣泛。而據郭桐宇等［7］報道，鮑曼不動桿菌對左氧氟沙星耐藥性變遷與四環素類抗菌藥物的用藥頻度負相關，在本研究未有類似發現。

其次，本研究還發現鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率與氨基糖苷類藥物的使用頻數和使用強度正相關，而與一、二代頭孢菌素和四環素類藥的使用頻數和使用強度負相關；正好相反，對多西環素和復方磺胺甲唑的耐藥率與一、二代頭孢菌素和四環素類藥的使用頻數和使用強度正相關，而與氨基糖苷類藥物的使用頻數和使用強度負相關。其中部分結果在汪明群等［10］報道中得到了印證。但本研究結果提示阿米卡星與多西環素、復方磺胺甲唑在治療鮑曼不動桿菌感染中可抑制該細菌對彼此產生耐藥性。這個發現將對治療鮑曼不動桿菌感染性疾病的藥物治療方案的交替使用具有積極意義。

綜上所述，碳青霉烯類、糖肽類以及喹諾酮類藥物的使用可能誘導多重耐藥鮑曼不動桿菌產生，氨基糖苷類藥物和四環素類藥物的使用會誘導鮑曼不動桿菌對其自身耐藥，但可抑制鮑曼不動桿菌對二者彼此耐藥。因此，鮑曼不動桿菌感染性疾病治療中需謹慎使用抗菌藥物，尤其是碳青霉烯類和喹諾酮類藥物。