氣管插管模具在新型冠狀病毒核酸鼻咽拭子標本采集教學中的應用

劉耀陽，官同香，朱勇喆，王俊學

自2019年12月以來，由新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情已在全球范圍暴發，對世界公共衛生安全構成巨大威脅[1]。根據已發布的診療方案與檢測技術指南[2-3]，核酸檢測已經成為新型冠狀病毒感染者篩查、診斷及鑒別診斷的關鍵措施。核酸檢測的標本來源包括鼻咽部、肺泡灌洗液、血液、尿、糞便等。鼻咽部的病毒載量最高，對此處進行標本采集也相對簡便，因此鼻咽拭子標本核酸檢測已成為診斷新型冠狀肺炎的主要手段之一[4]。在鼻咽拭子標本的采集過程中，受者常會出現咳嗽、打噴嚏，甚至嘔吐，會在局部產生較高濃度的飛沫和氣溶膠，對采樣人員較危險，增加了鼻咽拭子采集的難度，操作不當也會對被采樣者的鼻咽部造成損傷。此外，由于鼻咽拭子樣本采集部位不當、深度與力度不夠，拭子停留時間不夠等，都會影響后續檢測結果準確性[5-6]。許多醫護人員由于缺乏鼻咽拭子采集經驗，而在三級防護下肢體活動不靈活，視線不清楚，情緒緊張等因素，又進一步加大了鼻咽拭子采集難度。

目前國外疫情形勢仍很嚴峻，外防輸入壓力巨大，國內新冠肺炎疫情防控已進入常態化，對核酸檢測的需求量也日益增加。如何培訓醫護人員及醫學生快速掌握核酸樣本的采集方法，也成為當前臨床實踐教學亟待解決的問題。為此，在我校舉行的畢業學員呼吸道傳染病防控綜合演練中，我們對學員進行了鼻咽拭子核酸標本采集方法的集中培訓，利用氣管插管模具建立情景教學模式，探索出“課堂—模具實踐—臨床實踐”的教學方法，共帶教畢業學員400余名，利用氣管插管模具教學450余次，取得較好的教學效果。

1 應用氣管插管模具進行核酸標本采樣的教學步驟

1.1 核酸檢測理論講解

在鼻咽拭子采集操作訓練前，向學員重點介紹核酸檢測在新型冠狀病毒肺炎診斷中的意義、基本原理，常用的標本來源、結果判讀標準、影響檢測結果的因素及可能導致假陰性結果的原因；讓學生充分了解核酸抗體檢測的意義。

1.2 鼻咽拭子標本采集方法講解

1.2.1 采集前注意事項 操作人員需要個人防護(包括醫用防護口罩、工作帽、手套、防護服、隔離衣、護目鏡、防護面屏和鞋套等)、核對被采樣者信息；向被采樣者簡單介紹操作過程，消除其恐懼心理等；被采樣者根據具體情況，可選擇站位、坐位和平躺位；采樣者需站在上風口，避免直面正對被采樣者；被采樣者需空腹或者進食2 h后。

1.2.2 采樣前準備 準備鼻咽拭子試劑盒、壓舌板、標本架、無菌生理鹽水、75%乙醇、紗布、標本包裝袋或包裝桶、具有低溫保存功能的運輸包裝盒等物品；示范拭子從包裝袋中取出和持握的方法。

1.2.3 鼻拭子采集方法 (1)將拭子放入生理鹽水中濕潤；(2)以拭子測量鼻孔到耳垂的距離并以手指做標記；(3)將拭子以垂直面部的方向插入鼻孔，直至手覺“觸墻感”，使拭子在鼻內停留10～15 s，然后輕輕旋轉3次；(4)將拭子投入病毒運送培養基中，折斷拭桿，使其完全置于管中；(5)旋緊管蓋，做好標記，表面消毒，放入塑料袋密封好；(6)送檢、保存于4℃或冰上(短期保存)。

1.2.4 咽拭子采集方法 (1)將拭子放入無菌生理鹽水濕潤；(2)囑被采樣者張開嘴發“啊”音，暴露咽喉部；(3)將咽拭子越過舌根，快速擦拭兩側腭弓和咽、扁桃體的分泌物；取出時避免接觸舌及口腔黏膜等處；(4)將拭子投入病毒運送培養基中，折斷拭桿，使其完全置于管中；(5)旋緊管蓋，做好標記，表面消毒，放入塑料袋密封好；(6)送檢、保存于4℃ 或冰上(短期保存)[7]。

1.3 鼻咽拭子標本的安全管理介紹

鼻咽拭子標本采集、處理和保存應遵循“早期采集，無菌操作，低溫保存”的原則。核酸樣本保存及送檢需要3層包裝：第1層是保存標本的原始容器(外螺旋管)，蓋口密封；第2層是專用二級包裝桶或耐高壓塑料袋; 第3層是具有保持冷藏低溫功能的運輸包裝盒，需要垂直放入避免傾斜或者倒置。注意每一層包裝后均需要75%乙醇消毒表面后再放入下一層包裝。采集得到的標本專人專箱運送到臨時存放點，另有專人專車到臨時存放點將標本轉運到指定的核酸檢測實驗室。轉運人員也必須個人防護。在轉運期間保持平穩，勿震蕩，勿開箱。

1.4 在氣管插管模具上演示鼻咽拭子采集及包裝過程

氣管插管模具原本是用于氣管插管教學演示和實踐操作的教具。鑒于其鼻咽、口咽及氣管等結構都高度仿真，所以我們嘗試在該模具上演示教學鼻咽拭子采集的方法和過程。首先結合鼻咽橫斷解剖圖(圖1左)，分別講解鼻拭子和咽拭子取樣的部位，然后教師在氣管插管教具上邊講解邊示范鼻拭子和咽拭子取樣的方法和過程。在鼻拭子的示范過程中，可讓學員重點感受拭子觸碰咽后壁的“觸墻感”(圖1右)；在咽拭子的示范過程中，借助壓舌板充分暴露口咽部，讓學員觀看到拭子需要采集到的相關解剖部位(咽兩側腭弓和扁桃體)。鼻咽拭子標本分別采集后，需要正確的包裝保存和運送。教師接下來可向學員一邊講解一邊演示核酸樣本3層包裝的要求和注意事項。

圖1 氣管插管模型(左)及鼻拭子取樣部位示意圖(右)

1.5 在氣管插管模具上練習鼻咽拭子采集和包裝的過程

學員每2人為1組，其中1人擔任助手，1人擔任采樣者，結束后再交換角色。每組學員按照鼻咽拭子樣本采集的要求，從物品準備開始，在氣管插管模型上，模擬鼻咽拭子樣本采集的過程。注意在實踐的過程中，擔任采樣者的學員需要在操作過程中同時講解操作的步驟及需要注意的事項；擔任助手的學員需要在采樣的過程中協助物品的準備和樣本的三級包裝及保存。教師在此過程中需要全程監督，當出現不正確的操作時應及時給予糾正，并在結束時進行總結和點評。

1.6 臨床實踐鼻咽拭子采集的過程

首先，教員讓1名學員進行鼻咽拭子采集的全程示范。結束后可讓被采樣者講述被采樣的感受。然后學生每2人為1組，其中1人擔任采樣者，1人擔任被采樣者，結束后再交換角色。在此過程中，教師需全程監督，確保操作過程的安全，及時糾正不正確的操作。

2 核酸樣本采集技能考評體系建立和教學效果評價

在理論教學和在教具上模擬練習后，通過考評的方式檢測學員掌握核酸檢測操作技能的情況，建立“核酸樣本采集技能考評標準”對每個學員的操作技能進行評分。“核酸樣本采集技能考評標準”考評項目包括檢測前采樣者的個人防護、物品準備工作，對被采樣者的評估、溝通及采樣體位的選擇，操作過程中的步驟、手法、流程和方法的規范性，以及標本的存放方法和操作后物品的處理流程。見表1。

該考核標準滿分為100分，并針對學員容易出錯的地方設置了扣分項，比如采樣者沒有站在上風口，鼻拭子采集時未預估拭子伸入鼻孔的距離，咽拭子采集時觸碰到舌或口腔黏膜，拭子在放入病毒培養基時碰到管口以及操作結束后未做手消等。對學員容易扣分的項目進行分析和總結，發現導致操作不規范的原因主要包括心理緊張，知識點記憶不牢固和理解偏差。通過操作技能考核，針對扣分項在教具上反復的練習能夠有效的提高成績并克服緊張的心理。按照該考評標準的建立對學員核酸檢測能力的考評，有效的檢測了理論教學和教具模擬練習的教學效果，幫助學員發現容易出錯的環節并及時進行糾正，同時加深了學員對關鍵步驟的記憶。見表1。

表1 核酸樣本采集技能考評標準

3 結語

核酸檢測作為新型冠狀病毒檢測的重要指標，已經成為感染者篩查、診斷及鑒別診斷的關鍵措施。隨著疫情防控常態化，對核酸檢測范圍的擴大，需要更多的醫護人員能夠正確地掌握鼻咽拭子采集方法。鼻拭子采集既往臨床使用較少、采集過程容易出現不適、采集的部位視野受限等因素給培訓的過程增加了一定難度。

傳統的“課堂—臨床實踐”教學模式，在臨床實踐前由于沒有模具的練習環節，受訓者很難真正掌握鼻咽拭子采集的正確方法，往往需要在臨床實踐一段時間后才能熟練掌握方法和要領。但是這樣容易出現很多問題，比如由于手法不熟練導致拭子在鼻咽部折斷，造成被采樣者醫源性損傷；采集部位和方法不正確，造成樣本質量不合格導致核酸檢測結果假陰性。利用氣管插管模具作為臨床實踐前的練習模具，有效克服了傳統教學遇到的問題，并且提高了培訓效果。

通過引入氣管插管模具作為教具，我們有效模擬了鼻咽拭子核酸樣本采集的真實場景，建立生動的教學情景，為整個教學內容展開提供了諸多便利，為關鍵教學點展示搭建了良好場景，其中包括：(1)強調了采樣者在接觸被采樣者前需要個人防護，站在被采樣者的側面且需是上風口，避免直面正對被檢測者口鼻；(2)在鼻拭子采集過程中，展示了需要先預估拭子進入鼻腔的深度，讓學員深切體會了拭子抵達鼻咽部的“觸墻感”，以及拭子在鼻咽部的旋轉手感等；(3)清晰地展示了咽拭子在口咽部的采集軌跡；(4)核酸樣本送檢的包裝、儲存及轉運過程的展示。通過這次場景教學和考評，我們也總結了很多學員在操作過程中容易犯的錯誤，包括在檢測前忘記先濕潤拭子；在鼻拭子采集過程中，拭子進入鼻腔的方向和深度不正確；在咽拭子采集過程中，拭子碰觸到舌部、牙齒或唇；在對鼻咽拭子標本進行3層包裝時，忘記對標本包裝的表面進行消毒等。

總之，氣管插管教學模具的引入和核酸樣本采集技能考評體系的建立，為核酸檢測技能的教學和培訓呈現了有效的教學模式。通過在氣管插管模具上反復練習，讓學員更加清晰地掌握鼻咽拭子樣本采集的步驟、流程、手法、標本儲存及轉運的方法，同時也幫助采樣者克服了初次臨床操作中的緊張和恐懼心理；通過核酸樣本采集技能考評標準對學員技能的掌握情況進行反饋，及時了解教學過程中的薄弱環節并在教具上針對性地進行強化訓練，有效提高了教學效果，值得進一步推廣。