案例教學在護理本科生教學中應用的范圍綜述

李行淑 肖麗娜 劉佳 張春玲 婁方麗 畢璠 楊淑芬 楊政宇 丁雅怡

(1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003)

以案例為基礎的教學(Case-based learning，CBL)簡稱案例教學，是以學生為主體，使用真實臨床案例為學生的臨床實踐做準備，提高學生發現與解決問題能力的教學方式[1-2]。目前，我國本科護理院校已將CBL廣泛應用到護理學科的教學中[3]。范圍綜述(Scoping review)是基于循證的研究方法，可用于探索某一類研究的范圍、程度和本質，從而總結和推廣研究結果[4]，其在國外應用已較成熟且發表文獻的數量呈逐年上升趨勢[5-6]。近兩年，范圍綜述在我國護理領域的應用中也相繼出現文獻報道[7-9]。但目前關于CBL的綜述基本為傳統綜述，多從CBL的定義、實施方法、應用效果等進行綜述，不夠系統與全面，可供護理教育者借鑒之處不多，因此本研究主要以CBL在護理本科生(以下簡稱護生)中的應用為切入點，采用Arksey和O’Malley的范圍綜述方法[10]，探討CBL在護生教學中的應用現狀，并對影響CBL應用效果的因素進行總結與分析，為今后更好地在護理本科教育中應用CBL提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1明確研究問題 (1)CBL在護生教學中的應用現狀。(2)影響CBL應用效果的因素。

1.2篩選目標文獻

1.2.1文獻納入標準 (1)干預措施為CBL或包含CBL。(2)研究對象為護理專業本科生。(3)研究設計包括隨機對照試驗、類實驗研究、隊列研究、質性研究等。

1.2.2文獻排除標準 (1)研究對象非護理專業本科生。(2)綜述類。(3)重復報道、質量低。(4)無法獲取全文。(5)非中文或非英文報道。

1.3文獻檢索策略 檢索PubMed、Web of science、Cochrane Library、Science Direct、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫共7個數據庫，檢索時限為建庫-2020年12月31日，使用主題詞與自由詞相結合進行檢索，中文檢索詞為“案例教學”“案例式教學”“護理本科”及相關近義詞；英文檢索詞為“Case-based learning”“Case-based study”“ Nursing”及相關近義詞。

1.4文獻篩選與資料提取 由兩名研究者嚴格按照檢索策略獨立篩選文獻，如遇分歧，則咨詢第三方。首先用NoteExpress與EndNoteX9兩個文獻管理軟件分別對中文文獻及英文文獻進行去重，接著閱讀文題和摘要進行初篩，排除不符合要求的文獻后，進一步閱讀全文進行復篩，最終對納入的文獻進行信息提取，提取內容包括作者、年份、國家、研究設計、研究主題及影響CBL應用效果的因素。

2 結果

2.1文獻篩選流程及結果 共檢索到文獻926篇，研究小組按照納入及排除標準逐層篩選和討論，最終納入31篇文獻(中文20篇，英文11篇)，文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2納入文獻的基本信息 本研究所納入文獻的發表時間為2008-2020年，其中英文11篇，中文20篇。發文國家主要包括中國、日本、西班牙、韓國、黎巴嫩、印度、瑞典。量性研究文獻24篇，質性研究文獻6篇，混合式研究文獻1篇，見表1。

表1 納入文獻的基本信息

續表1 納入文獻的基本信息

2.3CBL在護生教學中的應用現狀

2.3.1CBL在護生教學中的應用領域 22項研究[12-14,18,20-28,33-41]將CBL應用于婦產科護理學、老年護理學、內科護理學、外科護理學、精神科護理學、護理學基礎、護理英語、健康評估等相關護理專業學科的理論教學；3項研究[19,29,32]將CBL應用于相關護理技能教學；2項研究[11,15]將CBL從課堂延伸到臨床，將其應用于ICU、介入科等臨床實習教學。

2.3.2單一CBL在護生教學中的應用 12項研究[11,17,19,27,29,30,32-34,36,38,40]采用單一的CBL應用于相關護理學科的教學，如國內高晶等[11]學者將CBL應用于護生ICU的臨床教學中，結果表明CBL組護生的理論及操作成績、批判性思維能力量表及問題解決能力量表評分均高于傳統教學組護生。

2.3.3基于信息化平臺CBL的應用 4項研究[15,21,31,37]將基于信息化平臺的CBL作為研究主題，探討其應用效果，包括基于網絡、微信、視頻等的CBL。如劉雪蓮等[15]學者選擇60例護生分為對照組及觀察組，對照組選擇傳統教學法，觀察組在對照組的基礎上采用基于網絡的CBL，結果顯示觀察組護生的的考核成績、護患溝通能力、臨床科研能力及各項評分均高于對照組。

2.3.4CBL聯合其它教學手段/工具的應用 11項研究[12-14,16,18,20,22-26]評價了CBL聯合其它教學手段/工具的應用效果，包括聯合雨課堂、PBL、概念圖、思維導圖、標準化病人、翻轉課堂等不同教學手段或工具，均取得了較好的教學效果。如李小芒等[13]學者將雨課堂結合CBL應用于婦產科護理學大班制教學，相比傳統授課模式，雨課堂結合CBL模式更能促進學生的課堂參與度，提高學生的學習成績和綜合能力。

2.4影響CBL應用效果的因素

2.4.1案例因素 包括案例的難度、真實性與準確性、完整性與連續性、典型性。3項研究[13,28,29]提到案例的難度對CBL實施的重要性，難易適中的案例可使CBL得以更好的應用；一項研究[37]顯示，真實、準確的案例能幫助護生獲得更好的學習體驗；2項研究[33,34]中提到選擇具有完整性與連續性的進展性案例比選擇普通的單一案例更能培養護生的批判性思維能力；1項研究[24]提出實施CBL時必須選擇典型的教學案例，才能更好提高學生的積極性。

2.4.2教師因素 包括教師的引導、教師的知識和經驗、教師的態度。9項研究[12,13,25,29,30,32,37,38,41]強調了教師正確與積極的引導在CBL實施過程中的重要作用；3項研究[17,33,35]提示教師有足夠的知識和經驗，才能更好地應用CBL；一項研究[28]提到教師的態度對CBL應用效果的重要性。

2.4.3教學設計因素 包括課前準備、學時及教學場地。2項研究[35,37]強調護生需要更多的課前準備時間才能更好的適應CBL；3項研究[20,24,34]提到學時的限制會影響CBL教學效果；2項研究[20,30]指出教學場地的選擇對CBL應用的重要性。

3 討論

3.1CBL在護生中的應用現狀分析 根據研究結果顯示，國內外學者從理論教學、技能教學及臨床實習教學3個不同維度將CBL廣泛應用于護生的各個專業學科中，具體應用方式可分為單一CBL的應用、基于信息化平臺CBL的應用以及CBL聯合其它教學手段/工具的應用。分析CBL的不同應用方式可知：(1)相比傳統教學手段，CBL教學效果更好，但并不代表單一使用CBL的效果就是所有教學方式里最佳的[36]。護理教育者在肯定CBL優勢的同時還需認識到CBL的局限性，結合學科特點及教學目標選擇合適的教學方法，而不是盲目的將CBL進行應用。(2)現代信息化平臺的高速發展極大地促進了CBL的優化，隨著越來越多智能化工具的出現，國內外學者可繼續在該領域進行探索，為更好地應用CBL做出大膽嘗試。(3)隨著不斷的教學改革，PBL、情景模擬教學、虛擬仿真教學等多種啟發式教學手段及工具不斷涌現，將CBL與其它先進教學手段聯合的混合式教學是推動護理教學改革創新的必然選擇，但在聯合之前，應切實考慮各教學手段的優勢及不足，進行有機結合，做到“1+1>2”[43-45]。

3.2影響CBL應用效果的因素分析

3.2.1案例 案例作為CBL最主要的工具，在教學過程中起著至關重要的作用。(1)案例的難度：案例難度過高，會打擊護生的學習積極性；難度過低，又會引起學生的不屑，影響CBL的授課效果[31]。(2)案例的真實性及準確性：案例若脫離真實的臨床情景，傳遞無效甚至錯誤的信息給護生，則會誤導護生，失去教學意義。(3)案例的完整性及連續性：目前的CBL教學中，大多應用的是處于固定情境的單一護理案例，對所學護理學科缺乏系統、全面的認識，不利于培養護生的整體護理觀。(4)案例的典型性：應選擇能凸顯護理專業學科特色的典型案例，既要符合護生的現有認知水平，又能在此基礎上促進護生對案例的進一步思考，培養護生對所學護理課程的綜合應用能力。目前應用于護生教學的案例大多與臨床實際脫節，且整體數量少、質量不高、編寫形式不統一，不利于CBL的開展。近幾年，我國學者在傳統案例的基礎上開始研究進展性案例的編寫[46]，但均未建立權威性的護理案例庫，因此，建設高質量的護理專業標準化案例庫應作為實施CBL的關鍵環節重點研究[47-48]。

3.2.2教師 教師在CBL實施過程中起著主導的作用，是影響CBL應用效果的主要因素之一。(1)教師的引導：教師的引導作用貫穿于CBL教學的全程，不僅需要帶領學生參與案例討論，還需將護生不同的觀點進行總結與梳理，避免偏題，更需注意對整體時間的把控，防止拖堂。(2)教師的知識和經驗：面對課堂上護生不同的看法與疑問，教師不僅要具備扎實的專業知識，更要具備較強的臨場應變、邏輯思維及駕馭課堂的本領，這對教師的知識和經驗提出了更高的要求[17]。(3)教師的態度：教師積極的教學態度是高質量CBL的前提和保障[49]。教師對護生及時進行反饋與鼓勵可極大提升護生的學習興趣，提高教學效果[28,35]。目前，我國尚缺乏專業的護理CBL教師，構建出CBL師資勝任力評價體系從而建立專業的護理CBL師資團隊顯得尤為關鍵[50]。

3.2.3教學設計 任何教學方法都需做好嚴謹的教學設計。(1)課前準備：CBL是以學生為主體的教學方式，教師在課前應給予護生更多準備時間，為護生更好融入CBL課堂打下基礎。(2)學時：CBL的重點環節在案例討論，應爭取讓每位護生充分發表見解或表達疑問，凸顯學生的主體地位，提高護生學習積極性。(3)教學場地：應用CBL教學時應盡量在小班進行，以此保證更好的教學效果[30]，除此之外，還可嘗試將課堂從傳統的教室搬到實訓室或醫院，讓護生對案例有更真實的體驗。本研究結果可知，CBL的教學設計還有待進一步優化，教師應結合教學目標與案例特色，充分考慮護生的水平與需求，合理安排教學，激發護生學習主動性，提高教學效果。

3.3本研究的局限性 (1)本研究的主題是傳統CBL，進展性CBL的相關研究未納入，在以后的研究中可對此進行進一步研討。(2)本研究對象僅針對護理本科生，非本科學歷者未納入研究，可在后續的研究中進行補充。(3)由于本研究所采用的方法學缺乏質量評價，因此，本研究對所納入文獻的科學性未進行闡述。

4 小結及展望

CBL作為理論知識與臨床實踐的橋梁，幫助護生在特定的角色和環境中獲得護理實踐所需的知識、技能及多種能力，是護理教育的重要教學手段之一。本研究將CBL在護生教育中的應用現狀及影響因素進行了系統的闡述與分析，結果顯示CBL已逐漸凸顯成效，但仍存在不足。在今后的研究中，可通過構建高質量的標準化案例庫、組建專業的護理CBL師資團隊及優化CBL教學設計進一步完善CBL。