三種方案治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床觀察

凌觀嬌 林明鍛 陳 瑜 彭 暢 郭觀華

廣東省湛江中心人民醫院心內二科，廣東湛江 524045

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心內科急危重癥，發病率逐年升高[1]。目前首選治療方案是經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）[2]。急性STEMI抗凝治療的效果關系到急性STEMI治療的成敗[3]。鑒于急性STEMI存在多種發病機制和復雜的機制，而單一藥物的作用機制缺少多重作用而難以覆蓋血栓形成的多個環節，因此目前常采用聯合用藥以獲得更好的抗凝效果[4]，其中替格瑞洛聯合替羅非班是一個具有良好效果的常用方案，但替羅非班可經靜脈、冠狀動脈給藥，選擇何種給藥途徑目前臨床尚存在爭議[5]。本研究通過比較替格瑞洛聯合替羅非班三種不同給藥途徑的應用價值，旨在為急性STEMI的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年4月在廣東省湛江中心人民心內科診治的300例急性STEMI患者作為研究對象。納入標準：①以急診入院，急性STEMI診斷符合診療指南中的標準[6]；②發病時間≤12 h；③首次進行心臟方面的手術。排除標準：①有心源性休克史、冠脈旁路血管重建手術史者；②精神障礙、感染性疾病、主動脈夾層、血液系統疾病、心房顫動、終末期腎病、肥厚性梗阻性心肌病、心源性休克、惡性腫瘤、心臟瓣膜疾病、嚴重肝腎肺功能異常者；③對本研究使用藥物過敏或禁忌證。采用隨機數字表法分為A、B、C組，每組各100例。三組的平均年齡分別為（57.3±7.9）歲、（58.2±7.4）歲、（56.4±8.5）歲，而發病至PCI開始時間則分別為（2.2±0.8）h、（2.3±0.9）h、（2.1±1.0）h，三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其余見表1。本研究患者均簽署知情同意書和獲得本院醫學倫理委員會的批準（編號2018056）。

表1 三組患者的一般情況比較[n（%）]

1.2 方法

三組患者均行急診PCI，均由同一組醫師完成。術前，三組患者均給予頓服阿司匹林（意大利拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078）300 mg和替格瑞洛（AstraZeneca AB，國藥準字J20171077）180 mg。術中，兩組均經動脈鞘推注1000 U/kg肝素（成都市海通藥業有限公司，國藥準字H51021209）。術后，三組均給予皮下注射低分子肝素（兆科藥業有限公司，國藥準字H1098016），1次/12 h，療程為1周，同時從術后第2天起服用替格瑞洛90 mg，2次/d。不同的是：A組在PCI開始時，靜脈注射替羅非班（石藥集團恩必普藥業有限公司，國藥準字H20183440）10 μg/kg；B組在血栓抽吸后，將10 μg/kg替羅非班通過指引導管輸注到冠狀動脈；C組在血栓抽吸后，通過血栓抽吸導管在病變部位給予10 μg/kg替羅非班。三組均在 3min內完成給藥，并給予 0.15 μg/（kg·min）替羅非班持續靜脈泵入36 h。

1.3 觀察指標及評價標準

檢測三組患者的心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級（PCI術后心外膜大血管血流灌注指標）。檢測三組患者的磷酸肌酸同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）峰值、CK-MB峰值時間和PCI術后90 min ST段回落＞50%情況（PCI術后心肌微循環指標）。統計三組患者住院期間的出血情況。TIMI分級標準：0級為無灌注；1級為有滲透，但無灌注；2級為部分灌注；3級為完全灌注[4]。出血分級標準：顱內出血等威脅生命的出血或出血導致血流動力學不穩定，并需要干預為重度；需要輸血治療的出血，但是未導致血流動力學不穩定為中度；出血未達到上述標準為輕度[7]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 三組心外膜大血管血流灌注指標比較

三組的PCI術后即刻TIMI分級均明顯高于術前（P＜0.05）。三組的PCI術后即刻TIMI分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者TIMI分級比較[n（%）]

2.2 三組心肌微循環指標比較

與A組比較，B組和C組的CK-MB峰值均明顯低，CK-MB峰值時間均明顯早，PCI術后90 min ST段回落＞50%構成比均明顯高（P＜0.05或0.0125）。與B組相比，C組的CK-MB峰值明顯低，CK-MB峰值時間明顯早，PCI術后90 min ST段回落＞50%構成比明顯高（P＜0.05或0.0125）。見表3。

表3 三組心肌微循環指標比較

2.3 三組出血情況比較

三組各級別的出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組出現1例出血程度為重度的出血性腦卒中。B組出現1例出血程度為中度的消化道出血。見表4。

表4 三組出血情況比較[n（%）]

3 討論

TIMI分級可反映STEMI患者的心外膜大血管灌注水平[8]。三組的PCI術后即刻TIMI分級均明顯高于術前，但三組的PCI術后即刻TIMI分級差異無統計學意義，提示三種方案在恢復心外膜大血管灌注方面的效果均非常顯著而且無差異，分析原因可能如下：①替格瑞洛是一種不受CYP2C19基因多態性影響的P2Y12受體拮抗劑，其無需肝臟代謝激活，藥物本身和代謝產物均有活性，而且起效迅速，因此微栓子形成概率和血小板活化程度等均較低[9]。②替格瑞洛可增強腺苷的生物學作用和延緩腺苷的清除，而腺苷可保護心肌和抑制血小板聚集[10]。③替羅非班是非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠充分阻止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合，而且起效快，選擇性高，能迅速有效地發揮抗血小板作用，進而抑制血栓形成[11]。因此替羅非班聯合替格瑞洛具有良好的協同性，可從不同的位點抑制血小板聚集，進而縮短有效抑制血小板聚集所需要的時間，同時減輕因血小板聚集引發的心肌細胞損傷和血管內皮損傷。

CK-MB峰值、CK-MB峰值時間、PCI術后90 min STR＜50%與微血管損傷、心肌壞死面積等關系密切，是觀察急性STEMI 患者PCI術后心肌微循環灌注水平的重要指標[12]。PCI雖然可快速開通梗死相關大動脈，但由于急性STEMI患者處于高凝狀態、血栓負荷等因素從而導致部分梗死相關動脈已經開通患者的心肌微循環得不到改善，從而嚴重影響急性STEMI患者的預后[13]。表3顯示，在改善心肌微循環方面以C組的效果最好，B組次之，A組最差。分析原因可能如下：C組是通過抽吸導管直接在病變位置推注替羅非班，因此病變位置的替羅非班濃度可立即提高數百倍，從而使替羅非班發揮作用所需要的時間更短，抗凝效果也更強，進而減少遠段血管微血栓形成，降低堵塞心肌微循環概率；B組的替羅非班因為是通過引導管給藥，所以會導致部分替羅非班流至未病變冠脈或主動脈內，從而影響替羅非班在病變位置的濃度；A組的替羅非班因為是通過靜脈注射給藥，因此存在首過消除和替羅非班發揮作用所需要時間相對較長的問題，與此同時，急性STEMI部分病變處的相關血管無向前血流，也嚴重影響替羅非班在病變處的濃度和效果[14]。

出血事件是PCI術后較常見的并發癥。三組各級別的出血發生率差異無統計學意義，提示三種方案的安全性無差異。值得注意的是，重度出血可增加急性STEMI患者術后死亡率，直接影響預后[15]。本研究A組出現的重度出血為出血性腦卒中，仔細詢問病史得知是位高血壓患者，有長期血壓控制未達標史，而中度出血的是消化道出血，仔細詢問病史得知有消化道穿孔史，因此，采用替羅非班聯合替格瑞洛治療急性STEMI時應關注PCI術后出血危險因素，進而避免嚴重的出血事件[16]。

綜上所述，替格瑞洛聯合輸注替羅非班到病變部位治療急性STEMI可提高心肌微循環灌注。