頸部脊髓損傷急性期肺部感染危險因素

康君偉，帥 浪，全莉娟，王 珺，王萬松

(南昌大學第一附屬醫院康復醫學科，江西 南昌 330006)

頸部脊髓損傷(cervical spinal cord injury, CSCI)作為最常見的脊髓損傷類型之一，不僅發病率、病死率和致殘率高，而且并發癥極多[1]，其中肺部感染位居首位[2]，是脊髓損傷患者的主要死亡原因之一[3]，也是醫院感染監控的重點。此外，肺部感染不僅增加CSCI患者住院時間，而且還阻礙患者神經功能康復預后[4]。為此，控制肺部感染的發生有利于改善CSCI患者結局。CSCI后肺部感染高發的成因復雜，主要與呼吸肌癱瘓引發肺通氣能力差和咳嗽能力減弱，導致肺不張和氣道分泌物潴留密切相關。同時研究指出在CSCI人群中還有如完全性性癱瘓、高位脊髓損傷、長期吸煙、長時間臥床以及其他尚未完全明了的獨立危險因素[5]。為此，識別CSCI患者肺部感染危險因素將有助于臨床制定有效的防治措施，進而降低肺部感染發生率，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性隊列研究，研究對象為2016年1月—2020年11月某院康復醫學科住院治療的108例CSCI患者(C1～C8脊髓損傷)。根據發病后1個月內是否發生肺部感染，分為肺部感染組和非肺部感染組。

1.1.1 納入標準 ①患者入院后行頸椎正側位片或頸椎CT和頸椎MRI證實有明確的頸脊髓損傷，且急性脊髓損傷為第一診斷，損傷節段為C1～C8；②處于脊髓損傷后1月內；③致傷原因為交通事故、高處墜落、砸傷等；④年齡18～75歲。

1.1.2 排除標準 ①患者脊髓損傷發病時患有上呼吸道感染；②患有先天性胸廓畸形、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺癌、肺結核、硒肺等肺部原發疾病；③ 患者有艾滋病、白血病、惡性腫瘤等導致免疫障礙的全身性疾病；④患者伴有顱腦外傷，如創傷性蛛網膜下腔出血、創傷性腦出血、硬膜下出血等；⑤嚴重全身多發損傷患者；⑥病例資料不完整者；⑦既往存在神經肌肉病變；⑧存在精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 對患者的醫療記錄進行系統回顧，收集患者如下資料：①年齡、性別、受傷形式；②入院24 h內患者血清白蛋白、血紅蛋白、血小板、血清鈉離子測定值；③入院時患者是否存在肺挫傷、肋骨骨折及創傷性胸腔積液；④既往是否存在吸煙史及糖尿病；⑤是否曾使使用呼吸機輔助通氣；⑥患者損傷節段及入院ASIA評分。

1.2.2 診斷標準 依據2001年衛生部制定的《醫院感染診斷標準(試行)》下呼吸道感染的診斷標準進行肺部感染的診斷[6]。患者出現咳嗽、痰黏稠，肺部出現濕啰音，并有下列情況之一：①發熱；②白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞比例增高；③X線顯示肺部有炎性浸潤性改變。排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。出現肺實質炎癥(X線顯示)者為醫院感染肺炎(包括肺膿腫)。

1.3 統計學分析 應用SPSS 24.0軟件進行統計分析。單因素分析中，分類變量采用卡方檢驗或Fisher’s精確概率法；符合正態分布的連續性變量采用均值±標準差表示，進行獨立樣本t檢驗；如果不服從正態分布，采用中位數(P25,P75)表示，進行兩個獨立樣本的非參數檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CSCI患者肺部感染情況 符合納入標準的CSCI患者共108例，年齡52(43.25～60)歲。其中男性81例，女性27例。108例患者中，55例發生肺部感染，肺部感染發生率為50.9%。

2.2 CSCI患者肺部感染單因素分析 單因素分析結果顯示，低血紅蛋白水平、ASIA分級、低鈉血癥、呼吸機輔助通氣是CSCI患者發生肺部感染的危險因素，差異均有統計學意義(均P<0.05)；年齡、性別、吸煙史、糖尿病等比較，差異均無統計意義(均P>0.05)。見表1、2。

表1 CSCI患者肺部感染影響因素單因素分析(分類變量，例)

2.3 CSCI肺部感染多因素分析 將單因素分析有意義的指標(血紅蛋白水平、血清鈉離子、ASIA分期、呼吸機輔助通氣)納入logistic回歸分析，結果顯示ASIA分級(OR=0.399，95%CI：0.227～0.702，P=0.001)及呼吸機輔助通氣(OR=77.564，95%CI：8.587～700.595，P<0.001)、血清鈉離子水平(OR=0.839，95%CI：0.735～0.958，P=0.009)具有統計學意義。見表3。

表2 CSCI患者肺部感染影響因素單因素分析(連續性變量)

表3 CSCI患者肺部感染多因素logistic回歸分析

3 討論

肺部感染是CSCI最常見的并發癥，據估計在脊髓損傷后的4周內發病率最高，不僅增加患者死亡率，而且可增加壓瘡等并發癥的發病率，延長住院時間和醫療花費，甚至影響患者神經功能恢復[5-9]。除呼吸肌群癱瘓外，目前認為呼吸道失交感神經支配、脊髓損傷后免疫力受損等亦是CSCI后肺部感染的病理生理機制[4,10]，促使肺部感染高發的獨立危險因素尚未明確。為此，本研究納入108例CSCI患者，發現ASIA分級為A或B級、使用呼吸機輔助呼吸及低鈉血癥是CSCI患者肺部感染的獨立危險因素。

ASIA分級是目前國際上評估脊髓神經功能損傷最常用的一個評分量表，分級標準如下，A級：完全性損傷，骶段S4～5無任何運動及感覺功能保留；B級：不完全性損傷，神經平面以下，包括骶段S4～5存在感覺功能，但無任何運動功能；C級：不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力<3級；D級：不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力≥3級；E級：正常，感覺和運動功能正常。作為衡量脊髓損傷后運動功能的指標之一，ASIA分級A或B級代表損傷平面以下運動功能完全缺失。首先，完全性運動損傷患者的肋肌和腹肌等呼吸肌群癱瘓嚴重，微小氣道趨于閉塞，呼吸模式異常，咳痰能力差，痰液等氣道分泌物容易蓄積[11]。其次，完全性運動損傷的CSCI患者氣道失交感神經支配較嚴重導致氣道狹窄，痰液排出不易[3]。最后該類患者臥床時間較長，無法自主翻身，氣道分泌物容易墜積肺底。研究[3]發現，ASIA分級A級或B級的CSCI患者其肺部感染的發病率遠高于不完全性CSCI患者(ASIA分級C或D級)。本研究發現ASIA分級處于A或B級水平是CSCI肺部感染的獨立危險因素，與其他文獻[3]報道相符。

CSCI患者常因呼吸癱瘓或休克等原因使用呼吸機輔助呼吸，伴隨而來的呼吸機相關肺炎始終是醫院感染的防治重點。其主要原因是口咽部和上呼吸道定植菌污染，外源性細菌入侵等[12]。研究指出，在脊髓損傷患者中，因呼吸無力、長時間仰臥位及咳嗽無效等，呼吸機相關肺炎發病率更高[13]，并且使用呼吸機時間越長，肺部感染發生概率越大[14]。優化呼吸機使用參數及盡早脫機可降低CSCI患者肺炎發生率[15]。

低鈉血癥亦是CSCI后最常見的并發癥之一[2]，也是最常見的電解質紊亂類型。具體機制尚未完全明了，目前認為可能與CSCI后抗利尿激素分泌異常增多和腎失交感神經支配后鈉離子的重吸收減少相關[16]。低鈉血癥可導致肺組織水腫和氣道水腫，使氣道分泌物增多和呼氣阻力增大。在CSCI后呼吸肌群癱瘓的情況下，可能促使肺部感染發生。同時低鈉血癥可導致白細胞等免疫細胞功能受損[17]，但是低鈉血癥和感染是否有直接關聯尚不清楚。研究[18]發現，肺部感染患者出院時低鈉血癥和肺炎復發密切相關。本研究發現低鈉血癥是CSCI后肺部感染獨立危險因素，其具體機制尚需進一步明確。

作為回顧性分析，本研究亦有一定的缺陷。首先，108例患者的樣本量太小，小樣本單中心分析容易造成結果偏倚；其次，未納入患者身體質量指數(BMI)、吸煙史的長短及頻次、術后常規預防感染的抗菌藥物種類和使用天數等指標，相關文獻支持肥胖亦是肺部感染的危險因素之一[19]。未分析呼吸功能測定各種參數，由于呼吸功能是當前反映CSCI后呼吸肌癱瘓嚴重程度的敏感指標之一[20]，因此未來亟需展開相關研究。

總之，對于CSCI，應警惕完全性運動損傷、使用呼吸機輔助呼吸以及低鈉血癥患者肺部感染高發的可能性，盡早采取措施，減少發病率，改善患者預后。