醫務人員感染新冠肺炎現狀、危險因素與關鍵防護措施

譚彩霞，吳安華

(中南大學湘雅醫院醫院感染控制中心，湖南 長沙 410008)

截至2021年7月20日，全球新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)累計確診病例數已達190 671 330例[1]，并且全球確診病例和死亡病例仍在以驚人的速度增長。與普通人群相比，醫務人員作為新冠肺炎患者的密切接觸者，感染新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)的風險更高。世界衛生組織(WHO)新冠肺炎全球監測(主要從歐洲和美洲國家)收集的數據估計，向WHO報告的新冠肺炎病例中約有14%為醫務人員[2]。醫務人員是做好醫療救治以及控制疫情蔓延的主力軍，醫務人員感染新冠病毒不僅可能導致衛生保健系統需求增加時期醫務人力枯竭，而且受感染的醫務人員有可能將新冠病毒傳播給同事、家庭或社區環境中的其他人，從而擴大傳播范圍。了解醫務人員新冠病毒感染現狀，正確認知醫務人員新冠病毒感染相關危險因素以及防控措施，有利于維護醫務人員生命安全，同時積極降低新冠病毒院內傳播與感染的風險，從而最終打贏疫情防控阻擊戰。

醫務人員應定義為醫療機構內為新冠肺炎患者提供照護的所有員工，包括與患者在同一區域的人員，以及雖未直接照護患者，但接觸過患者的體液、可能被患者污染的物品或環境表面的人員。包括醫療專業技術人員、相關醫療工作者、醫療工作輔助人員(如清潔工、洗衣工、X射線醫師和技術人員、辦公室人員、采血員、呼吸治療師、營養師、社工、理療師、實驗室工作人員、保潔員、導醫人員、患者轉運護工、食堂職工等)。

1 醫務人員感染現狀

據WHO報告，截至2020年4月8日，全球52個國家共報告22 073例醫務人員新冠肺炎病例[3]。一項系統綜述[4]表明，截至2020年5月28日，全球總共報告152 888例醫務人員新冠肺炎/新冠病毒感染病例和1 413例醫務人員新冠肺炎死亡病例，其中感染病例主要為女性和護士，而死亡病例以男性和醫生居多；醫務人員新冠肺炎/新冠病毒感染病例主要集中在50～59歲的人群，70歲以上的老年人群病死率(37.2/100)最高。該文顯示歐洲的醫務人員感染新冠病毒人數和死亡人數最多，非洲最低。病死率最高的是東地中海區域(5.7/100)，其次是東南亞(3.1/100)。據泛美衛生組織(PAHO)報道[5]，截至2020年9月2日美洲已有570 000例醫務人員感染了新冠病毒，其中有2 500例死亡病例。2021年5月24日WHO在第七十四屆世界衛生大會上的講話稱，去年大流行開始以來，至少有115 000例醫務人員死于新冠肺炎[6]。

截至2021年7月20日中國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團累計報告新冠肺炎確診病例92 364例，累計死亡病例4 636例[7]。自新冠肺炎疫情暴發以來，我國已陸續有醫務人員新冠肺炎病例報告，Li等[8]調查結果表明，在中國武漢早期確診的370例新冠肺炎患者中，15例(4.05%)為醫務人員。在武漢大學中南醫院首批138例新冠肺炎病例中，28.99%是醫務人員[9]。2020年2月對武漢同濟醫院2 009例新冠肺炎患者調查發現，110例為醫務人員[10]，其中17例(15.45%)在發熱門診或病房工作，73例(66.36%)在其他臨床科室工作，20例(18.2%)在醫院工作但與患者無直接接觸史。據中國-世界衛生組織新冠肺炎聯合考察組報告，截至2020年2月20日我國467所醫院共報告2 055例醫務人員新冠肺炎確診病例，其中88%來自湖北，并且大多數醫務人員感染是發生在武漢疫情暴發早期[11]。一項橫斷面調查[12]結果表明，截至2020年3月26日武漢市累計報告新冠病毒感染病例達50 006例，其中2 457例(4.91%)為醫務人員。

據韓國疾病預防控制中心(KCDC)統計，截至2020年4月5日韓國累計報告新冠肺炎確診病例10 062例，其中241 例(占2.40%)為醫務人員[13]。據美國CDC報道，截至2020年4月9日美國共有9 282例醫務人員新冠肺炎確診病例[14]。2020年2月12日—7月16日向CDC報告的 2 633 585例新冠肺炎病例中，100 570例為醫務人員[15]，相比于4月份的數據，醫務人員確診人數增加了10倍。美國 CDC 最新數據顯示，截至2021年7月20日已有511 745例醫務人員新冠肺炎確診病例，1 656例醫務人員死亡病例[16]。墨西哥作為北美洲累計新冠肺炎確診人數排名第二的國家[1]，截至2020年6月28日，墨西哥報告新冠肺炎確診病例208 392例，醫務人員的比率高達22.08%[17]。從2020年2月28日發現首例新冠肺炎病例至2020年8月23日，墨西哥共報告97 632例醫務人員新冠肺炎確診病例，其中包括1 320例(1.35%)死亡病例。2020年1月1日—8月23日多米尼加共和國共報告272例醫務人員新冠肺炎確診病例。2020年3月1日—8月20日哥倫比亞共報告7 692 例醫務人員新冠肺炎確診病例，其中首都波哥大占29%，其次是考卡谷(16%)、安蒂奧基亞(12%)等。2020年3 月13日—8月21日巴拉圭共報告620例醫務人員感染病例，其中40.32%(250例)是在醫療保健環境中暴露后發生感染的[18]。

根據WHO歐洲地區新冠疫情報告，截至2020 年 4月19日歐洲累計確診新冠肺炎1 123 285例，在339 657例有職業記錄的確診感染病例中，54 749例為醫務人員(16%)[19]。截至2020年6月7日歐洲總確診新冠病毒感染人數約228萬，在438 629例有職業記錄的確診感染病例中，96 361例為醫務人員(22%)[20]。據西班牙官方報道，截至2020年5月11日西班牙已有40 921例醫務人員新冠肺炎，占總確診病例的16.35%[21]。Folgueira等[22]調查結果表明，西班牙馬德里某家擁有6 800名職工的大型公立醫院，2 085名(30.6%)職工接受檢測，其中共791名職工感染了新冠病毒，占總檢測人數的37.94%。自新冠肺炎疫情暴發以來，意大利醫務人員新冠病毒感染人數迅速增加，截至2020年3月31日，意大利累計確診病例為98 716例，其中9.64%(9 512例)為醫務人員[23]。2020年10月份新冠肺炎二次疫情席卷整個意大利，截至2021年1月13日意大利已有100 266例醫務人員感染新冠病毒[24]。據意大利官方網站的數據，自2020年8月開始，醫務人員感染新冠病毒病例呈上升趨勢，直到2021年1月中旬開始呈現出下降趨勢，而2021年2月8日又有上升的趨勢，截至2021 年4月14 日意大利已有130 849例醫務人員感染新冠病毒，包括315例死亡病例[25]。截至 2020年5 月22 日德國累計確診新冠肺炎人數為178 570例，其中包括12 393 例醫療機構工作人員，占總確診人數的6.94%[26]。研究[27]表明，印度醫生的病死率為16.7%，是普通人群病死率的10倍。2021年2月印度開始了第二次新冠肺炎疫情浪潮，每日新增病例數約為30萬[28]。截至2020年10月27日菲律賓共報告373 144例新冠肺炎確診病例，包括7 053例死亡病例，10月新增醫務人員感染病例超過1 500例[29]。

非洲地區總體醫療資源相對匱乏，自新冠肺炎疫情開始以來，全球多個國家對非洲進行了醫療援助，截至2020年9月份非洲42個國家共報告39 614例(4.2%)醫務人員新冠病毒感染病例，南非受影響最嚴重(25 841例醫務人員感染)，其次是阿爾及利亞(2 300例)、加納(2 065例)、尼日利亞(2 025例)、埃塞俄比亞(814例)。在確診病例中，利比里亞(15.9%，208/1 305)、尼日爾(15.6%，184/1 176)、幾內亞比紹(12.5%，268/2 149)、赤道幾內亞(8.6%，429/4 965)和塞拉利昂(8.6%，175/2 028)醫務人員感染比例最高[30]。埃及一項研究[31]顯示，開羅12所醫院4 040例醫務人員中，170例(4.21%)新冠病毒核酸檢測陽性。

不同時間段、不同地區(國家)醫務人員的感染情況不同。一項關于醫務人員感染新冠病毒和其他冠狀病毒(SARS和MERS)的流行病學和風險因素綜述表明，在不同的研究中感染新冠病毒的醫務人員相差懸殊。新冠病毒核酸檢測陽性率在0.4%～49.6%，新冠病毒血清陽性率在1.6%～31.6%[32]。

從PubMed、Embase、MeDrxiv等檢索平臺檢索有關醫務人員感染的相關文獻，并對醫務人員感染人數、中位年齡、男女構成比、住院率、病死率等進行總結。亞組分析顯示，各國(各地區或各醫院)醫務人員感染人數占總感染人數的比率存在差異，中國為3.67%～28.99%，美國為1.85%～29.94%、西班牙為9.54%～16.35%、意大利為3.22%～13.16%。醫務人員新冠病毒核酸檢出率為2.82%～37.94%，血清學陽性率為1.38%～13.69%。醫務人員感染病例中位(平均)年齡為31.5～52歲，女性構成比為34.18%～82.56%。醫生占醫務人員總感染人數的2.28%～44.83%，護士占醫務人員總感染人數的11.36%～63.38%，重癥患者占醫務人員總感染人數的0.25%～14.6%，醫務人員的病死率波動為0～24.11%。見表1～3。

表1 各國新冠肺炎病例中醫務人員占比情況

表2 各國醫務人員新冠病毒檢出率

表3 全球醫務人員新冠病毒感染病例流行病學特征[例(%)]

2 醫務人員感染新冠病毒的危險因素

如果不能早期識別醫務人員新冠病毒感染病例，很容易造成交叉感染。感染的醫務人員不僅可以將新冠病毒傳播給住院患者、同事，也可以將新冠病毒傳播給家庭或社區環境中的其他人,了解醫務人員新冠病毒感染是醫院獲得性感染還是社區獲得性感染有助于疫情防控措施的制定。據中國-世界衛生組織新冠病毒聯合考察組報告[11]，盡管中國存在散在的少數醫院暴發，但醫療機構醫務人員感染并不是新冠病毒在中國的主要傳播特征。聯合考察組獲悉，大多數醫務人員感染是發生在武漢疫情暴發早期，主要是當時應對這種新疾病的物資和經驗較為缺乏。此外，流行病學調查結果顯示，許多醫務人員病例可能是在家庭內而非醫院感染的。湖北以外地區的醫務人員感染很少見(246例，全國醫務人員感染總數2 055例)，大多數病例有家庭確診病例暴露史。Al等[70]研究顯示，在204例醫務人員病例中，25.5%(52例)為醫院獲得性感染，61.3%(125例)為社區獲得性感染，還有13.2%(27例)的病例無法追溯其感染來源。在這項研究中，35%的醫院獲得性感染是由于與另一位受感染的同事接觸而造成的，因在休息時未保持物理距離并未采取口面部等防護措施。

在KCDC報告[13]的241例醫務人員病例中，醫院獲得性感染病例和社區獲得性感染病例均為101例(41.9%)。中國武漢一家三級醫院一項橫斷面調查[71]，84.5%的醫務人員認為是在醫院的工作環境中被感染的，1.0%認為是由于實驗室環境引起的，4.9%認為是在日常生活或社區環境中被感染的。新加坡一項橫斷面調查[45]結果顯示，72例(81.82%)為本土病例，42例本土一線醫務工作者中，感染來源包括社交活動19.0%(8例)，家庭16.7%(7例)，工作場所14.3%(6例)，以及原因不明50.0%(21例)；而對于非一線醫務工作者，家庭暴露43.3%(13例)是其主要感染來源。

以上表明，社區傳播在醫務人員感染新冠病毒中承擔了重要作用，主要是由于新冠病毒在社區的快速傳播。另外，在新冠病毒感染者中，部分患者是無癥狀感染者，因此也可能是接觸無癥狀感染者。然而，有效的防控措施對于預防醫務人員醫院感染至關重要，必須在所有醫療機構中實施最佳的感染預防措施，以確保醫務人員和患者的安全。

3 醫務人員感染新冠病毒的危險因素

3.1 防護物資短缺 既往研究[72]報道，醫療防控物資匱乏是醫務人員感染嚴重急性呼吸綜合征(SARS)病毒的重要危險因素。在此次新冠肺炎疫情中，個人防護用品(personal protective equipment，PPE)匱乏仍是醫務人員感染新冠病毒的重要危險因素。柳葉刀公共衛生雜志發表的一篇前瞻性隊列研究[73]，分析了醫務人員及社區人員感染新冠病毒的危險因素，揭示重復使用PPE或PPE不足的醫務人員中新冠病毒檢出率高于PPE充足的醫務人員。中國[74]、美國CDC[75]、WHO[76]指南建議護理新冠肺炎患者的醫護人員必須根據工作場所風險等級使用相應的PPE，然而此次新冠肺炎疫情波及范圍廣，持續時間長，全球各地防護物資缺乏，進一步增加了部分醫護人員因缺乏PPE導致的感染性暴露。

3.2 在高風險科室工作 研究[77]表明，長期在高危科室(包括呼吸科、感染科、ICU和外科等產生呼吸性氣溶膠的科室)工作的醫務人員感染新冠病毒的風險明顯高于其他科室。因為高危科室的醫務人員更容易接觸到新冠肺炎患者，增加暴露風險。在氣管插管、氣管切開、無創通氣與吸痰術等臨床操作過程中需醫務人員長時間接近患者的氣道，且在操作過程中可能會導致患者呼吸道受刺激進而咳嗽、咳痰，造成飛沫和氣溶膠在空氣中擴散，這種狀況下醫務人員更易感染新冠病毒。

3.3 接觸新冠肺炎患者 傳染源主要是新冠肺炎確診病例和無癥狀感染者；主要傳播途徑為經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，接觸新冠病毒污染的物品也可造成感染，在相對封閉的環境中暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。長期接觸新冠肺炎患者，會增加病毒的載量，從而增加感染風險。Bays等[78]一項調查發現，8例發生新冠肺炎醫院感染的醫務人員均在防護措施不足的情況下與新冠肺炎患者有過密切接觸史。美國CDC分析2020年4月9日前上報的9 282例醫務人員感染病例，發現有明確的新冠病毒感染病例接觸史的1 423例醫務人員感染病例中，55%(788例)有明確的職業暴露史[14]。研究發現，相比于其他醫務人員，護士接觸患者的時間更長，感染比例更高，與美國CDC 7月份的報道一致。截至2020年7月16日，上報至美國CDC的100 570例醫務人員確診病例中，護士占比接近30%[15]。

3.4 超負荷工作 既往研究[79-80]表明，醫務人員長時間工作(>10 h/d)可能會增加呼吸道感染的風險。中國武漢一家醫院的回顧性隊列研究顯示，超負荷工作是醫務人員感染新冠病毒的重要危險因素[77]。Wang等[81]發現，從事夜班、工作壓力大與醫務人員感染新冠病毒的風險成正相關。全球疫情反復，確診患者持續增多，導致一線醫務人員相對緊缺，迫使醫護人員超負荷工作，暴露時間不斷延長，加之工作壓力大，飲食、休息等保障措施難以跟上，多種因素綜合作用導致醫護人員感染率增高。

3.5 防護意識不足、防護措施落實不到位 在新冠肺炎流行初期，由于人們對病原體的認識不清，對其流行病學的認識存在盲區，導致疫情暴發初期防護知識缺乏，防護流程標準不統一。根據中國-世界衛生組織新冠肺炎聯合考察報告，截至2月20日，我國467所醫院報告了2 055例醫務人員新冠肺炎確診病例，其中大多數是發生在武漢疫情暴發早期[11]。根據WHO新冠肺炎疫情報告，在疫情暴發初期醫務人員的感染比例明顯高于醫務人員在全球人口中的比例，到后期逐漸接近于其在總人口中所占的比例[2]。武漢大學對103例醫務人員新冠肺炎患者進行問卷調查，僅53.4%的醫務人員始終嚴格遵循 PPE的穿脫流程，還有51.5%、43.7%和50.5%的醫務人員在日常工作中從未使用過防護面罩、防護服和鞋套[71]。Ran等[77]發現，手衛生不合格、接觸患者前后手衛生欠佳、PPE使用不規范的醫務人員發生新冠病毒感染的風險明顯增加。在美國的一項調查[82]中，接受防控知識培訓的醫務人員新冠肺炎的感染率低于未進行培訓的醫務人員(0.76∶1)。

3.6 其他因素 美國CDC分析100 570例醫務人員新冠肺炎患者的臨床資料，發現44%的患者至少合并有一種基礎疾病，18%的患者合并有心血管疾病，16%合并有慢性呼吸系統疾病，13%合并有糖尿病。92%的死亡病例都合并有基礎疾病，并且超過一半的病例合并有心血管疾病(61%)或糖尿病(52%)，32%的病例同時合并有心血管疾病和糖尿病。合并有基礎疾病(高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸系統疾病和免疫功能低下)也是新冠肺炎患者病情加重和死亡的重要危險因素[15]。Ing等[83]對醫務人員新冠肺炎死亡病例進行分析發現，醫生平均年齡63.7歲，中位年齡66歲，其中90%(235/261)為男性，建議盡量避免將高齡和合并有基礎疾病的醫生安排在抗擊新冠疫情的一線工作崗位。

4 職業安全防護措施

我國《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第二版)》提出[74]要完善防控制度、工作流程和應急預案；聚焦源頭管控，嚴防感染風險輸入醫療機構；開展全員培訓，全面提高感染防控意識和水平；加強標準預防和額外預防，建立行為屏障；加強人員管控，減少人群聚集；關愛醫務人員，實施健康監測；開展風險評估，實施綜合感控；加強患者教育，開展健康宣教。WHO[76]推薦在醫療機構內采取五項措施，其中包括預檢分診，早期識別，迅速采取源頭控制措施；對所有患者全程采取標準預防措施；對疑似或確診患者采取額外預防措施(飛沫隔離與接觸隔離，在進行產生氣溶膠的操作時需實施空氣隔離措施，至少隔離至臨床癥狀消失)；采取行政控制措施；采取環境和工程控制措施。

美國CDC[75]推薦在新冠肺炎大流行期間對所有患者采取常規感染預防和控制(IPC)做法，主要包括實施遠程醫療和護士指導的分診方案；評估每個就診患者的癥狀和體征，并且對需要住院治療的患者進行癥狀和體征的再評估；減少暴露機會；鼓勵保持物理距離(盡量保持1 m以上的距離)；對無新冠肺炎癥狀和體征但需要住院治療或手術的患者進行有針對性的新冠病毒篩查；適當推遲擇期手術和普通門診；優化工程控制，主要是物理屏障和空氣處理系統(氣流方向、過濾和交換次數等)；完善醫務人員暴露后的處理以及上報流程。美國CDC推薦在照顧疑似或確診患者時采取標準預防措施，并使用NIOSH認證的N95或同等或更高標準的呼吸器、長袍、手套和眼罩；合理安置患者；建立醫療機構內部及衛生行政部門病例報告制度等措施；在進行產生氣溶膠的操作時或采集和處理新冠肺炎疑似患者的實驗室標本時需實施空氣隔離措施；限制探視，必須探視時做好個人防護；醫務人員培訓和教育；實施環境感染控制。

預防新冠肺炎醫院感染，保障醫務人員安全，必須落實以下幾個方面的工作。(1)開展全員培訓、實施健康監測與督導。醫療機構要根據當地疫情防控要求和人員崗位風險，制訂細化本機構的感染防控全員培訓方案，持續提供職業健康和安全方面的信息，指導和培訓，主要包括感染預防控制和PPE正確使用、穿脫和處置。(2)預檢分診，早期發現新冠病毒感染者，控制源頭。充分利用信息系統指導患者預約就診并告知就診注意事項，如發熱患者直接到發熱門診就診，在所有門急診等入口處由訓練有素的醫務人員預檢分診，醫務人員做好患者就醫全過程的預檢分診。(3)做好標準預防與補充預防措施，對所有患者均采取標準預防措施，尤其注意正確選擇、使用口罩，以及做好手衛生是有效預防措施中的關鍵措施。(4)合理安排醫護人力資源和工作時間，WHO 強烈建議將人員配備充足及感染預防和控制方面完整培訓作為感染預防和控制有效規劃的核心組成部分，避免過度疲勞，做好醫院工作人員健康監測。(5)工程/環境控制，醫院建筑布局合理，通風良好，環境和工程控制是感染預防和控制不可分割的一部分，患者之間應始終保持至少1 m的空間距離，設置物理屏障預防飛沫傳播。(6)免疫預防，在新冠肺炎大流行期間，醫務人員應繼續按照國家免疫規劃和 WHO 建議接受所需疫苗接種。WHO 還建議鼓勵醫療衛生工作者接種季節性流感疫苗。由于還沒有足夠的證據表明疫苗對傳播有影響，必須繼續采取非藥物干預措施。