鉗子管道內刮痕對軟式內鏡再處理質量的影響

周夢嬌，李賢煌，畢正琴，何榮攀，胡 露，黃 茜，馬久紅

(1.南昌大學第一附屬醫院消化內鏡中心，江西 南昌 330006；2.長江大學附屬第一醫院消化內鏡中心，湖北 荊州 434000；3.南充市中心醫院呼吸內科，四川 南充 637003)

近幾年，隨著科學技術的快速發展，消化內鏡技術已經逐步向超級微創過渡，并得到廣泛應用[1]。在美國內鏡技術每年的使用量超過百萬人次，我國擁有更大的人口基數，接受內鏡診療的患者數更多，內鏡再處理不徹底成為危害患者健康的重要因素[2]。內鏡結構復雜、構造精細，存在凹槽，患者的體液、血液以及黏膜組織容易黏附在管道縫隙中，從而成為醫院感染的媒介[3-6]。隨著管腔檢測儀的出現，我們可用其觀察到管腔內部的情況。研究[7-8]發現，刮痕是鉗子管道內最常見的損傷情況，高達98.5%。盡管這些研究引起了人們廣泛的關注，但是尚不清楚軟式內鏡管腔刮痕是否具有普遍性及內鏡管腔的刮痕是否影響內鏡再處理質量。因此，本研究使用管腔檢測儀對162條內鏡鉗子管道內部進行觀察，分析刮痕的分布情況，對每條內鏡進行微生物檢測，最后對刮痕嚴重、反復培養不合格的管腔進行拆卸，在掃描電鏡下觀察刮痕內的情況以評估刮痕對內鏡再處理質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某綜合性醫院162條再處理后的內鏡鉗子管道內部情況進行調查，內鏡品牌為奧林巴斯(Olympus，日本)、富士(Fuji，日本)和賓德(Pentax Medical，日本)。

1.2 方法

1.2.1 試驗材料 管腔檢測儀(高精度超細管腔檢測儀，美國Healthmark工業公司)，長110 cm，直徑1.9 mm，鏡頭放大倍數達50倍，可進入內鏡鉗子管道內拍攝分辨率800×800像素的視頻和照片。移動工作車(美國Healthmark工業公司，美國)，掃描電鏡(日本JEOL公司，JSM-6701F)。

1.2.2 管腔檢測儀觀察步驟 在觀察每條內鏡前使用含75%乙醇的無菌紗布擦拭管腔檢測儀和移動工作車，干燥5 min后，移動工作車鋪上無菌巾，以便放置待檢測的內鏡。研究人員手持管腔檢測儀先從內鏡先端部的鉗子管道出口進入，直到管腔檢測儀全部進入鉗子管道，再從內鏡操作部的鉗子管道入口推進，并根據管腔內部的具體情況來減慢觀察速度，以確保觀察到清晰、完整的鉗子管道內部。

1.2.3 采樣方法 嚴格按照《醫院消毒衛生標準》GB 15982—2012[9]規定，在無菌條件下取洗脫液1 mL接種于營養瓊脂培養基，再取1 mL重復以上步驟接種于平皿，將剩余48 mL洗脫液用濾膜(0.45 μm)過濾濃縮，將濾膜接種于平皿上(注意不要產生氣泡)，置(36±1)℃溫箱培養48 h，計數菌落數。

1.2.4 電鏡標本制備與觀察 將刮痕嚴重、反復培養陽性的鉗子管道拆卸后縱向剖開，置于戊二醛中固定，PBS沖洗，乙醇脫水，醋酸異戊酯置換，CO2臨界點干燥，離子濺射儀噴金，掃描電鏡下觀察刮痕內情況并拍照。

1.2.5 判斷標準 按照《醫院消毒衛生標準》GB 15982—2012的規定以內鏡管腔菌落數≤20 CFU/100 mL判定為合格。內鏡管腔刮痕情況的判定：由1名管腔檢測儀研發人員(博士)、1名資深內鏡醫生(內鏡診療量>1 000例/年)和3名內鏡?？谱o士(碩士)觀看管腔檢測儀下的視頻后，共同對刮痕的邊緣、顏色和長度進行分類。

1.3 統計學方法 應用Excel 2013錄入數據，SPSS 25.0 統計軟件處理數據，計數資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher’s確切概率法，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 鉗子管道內的刮痕分布情況 對再處理后的162條內鏡鉗子管道情況進行調查，包括76條胃鏡、73條腸鏡、5條超聲內鏡、8條十二指腸鏡，調查期間發現148條(91.36%)內鏡存在刮痕。其中，胃鏡刮痕發生率最高，達97.37%(74/76)。操作部鉗子管道入口金屬部分0～5 cm及先端部特氟龍材質管腔0～10 cm刮痕發生最頻繁，分別占84.46%、52.03%。刮痕隨著內鏡使用時長的增加而逐漸增加，使用時長達24個月之后，刮痕發生率達100%。在管腔檢測儀下，肉眼觀察刮痕呈無色、黑色及黃色。見表1。

表1 不同分類軟式內鏡管腔刮痕檢出情況

2.2 管腔檢測儀觀察結果 在管腔檢測儀下可以觀察到，內鏡先端部進入直到內鏡刻度終點均為特氟龍材質，表面呈螺旋狀或者光滑狀；內鏡操作部鉗子管道入口0～5 cm均為金屬材質，表面光滑。管腔檢測儀下拍攝的刮痕情況見圖1。

A：GIF-HQ290全新未使用的特氟龍管腔；B：GIF-HQ290使用1周后先端部特氟龍管腔0～10 cm輕微刮痕；C：GIF-Q260使用2個月后先端部特氟龍管腔4 cm出現刮痕伴刮絲；D：GIF-Q260J使用5個月先端部1 cm出現較深的黑色刮痕；E：GIF-Q260J使用6個月先端部特氟龍管腔3 cm處出現黑色刮痕伴斑塊；F：GIF-H290使用1年先端部3 cm處出現刮痕；G：GIF-HQ290全新未使用的操作部金屬管腔；H：GIF-HQ290使用1周后操作部金屬部分出現輕微刮痕。

2.3 刮痕顏色與微生物檢測不合格的關系 111條內鏡管腔刮痕未發生變色，其中10條內鏡(9.01%)微生物檢測不合格。27條內鏡管腔出現黑色刮痕，其中5條(18.52%)微生物檢測不合格。10條內鏡管腔出現黃色刮痕，其中2條(20.00%)微生物檢測不合格，14條內鏡管腔完好，未發生刮痕，微生物檢測合格率為100.00%。不同刮痕顏色微生物檢測不合格率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同類型刮痕內鏡細菌培養不合格情況

2.4 掃描電鏡觀察刮痕內生物膜的結果 本次試驗從148條刮痕內鏡中選取出1條微生物反復檢測不合格且使用時長達5個月的GIF-Q260J胃鏡，取先端部1 cm黑色刮痕管腔在掃描電鏡下觀察，顯示縱橫交錯的生物膜。見圖2。

圖2 黑色刮痕內鏡不同倍數電鏡掃描圖

3 討論

據報道，內鏡檢查后所引起的醫源性感染發病率高于任何其他醫療設備相關的感染[10]。美國約翰霍普金斯大學流行病學調查顯示，內鏡檢查后相關感染發病率達3‰[11]?！睹绹腥究刂齐s志》最新數據顯示，經過高水平消毒后的胃腸鏡、十二指腸鏡等微生物檢出率高達60%～92%[12]。我國內鏡污染狀況同樣不容樂觀，胃腸鏡高水平消毒后合格率僅為33%～66%[13]。由此可見，軟式內鏡再處理質量相關問題需得到重視。

本研究結果表明，內鏡管腔刮痕的發生率高達91.36%，其中52.03%的刮痕位于先端部鉗子管道出口0～10 cm的特氟龍管道內，主要是診療過程中使用的治療附件，如注射針、止血夾、活檢鉗等反復通過盤曲的內鏡鉗子管道時刮傷腔道造成[14]。一旦刮傷鉗子管道，微生物易在此縫隙中積聚，造成清洗消毒困難。84.46%的刮痕位于操作部鉗子管道入口0～5 cm的金屬材質管腔內，主要原因是鉗子管道入口通向插入部的管腔呈45°，在使用質地較硬的毛刷刷洗或者推送診療附件時容易在鉗子管道入口內金屬及連接部位形成刮痕。為了避免鉗子管道發生損傷，在推送附件或者在手工刷洗時，盡可能將角度鈕恢復原位并勻速推送診療附件，且不使用硬質金屬的清洗刷。

本研究發現，內鏡管腔中的部分刮痕呈黑色或者黃色，甚至在刮痕區域發現變色斑塊，提示刮痕縫隙內極有可能積聚生物膜，影響內鏡再處理質量。為了驗證這一猜想，本研究團隊對162條內鏡鉗子管腔進行采樣及微生物檢測，結果顯示黑色刮痕和黃色刮痕組微生物檢測不合格率均高于無色刮痕組和無刮痕組。因此，建議定期對內鏡管腔進行檢查，特別需要關注使用時間2年及以上的內鏡，及早發現變色刮痕并更換鉗子管道，從而將感染傳播風險降到最低。

研究者將變色刮痕的管腔拆卸，在電鏡下觀察到縱橫交錯的生物膜。管腔內隱匿的刮痕、細微凹凸、細小縫隙均為生物膜生長發育提供了良好的生長環境。其次，內鏡管腔的生物膜通過多輪反復接觸患者、清洗、消毒、滅菌和干燥等，每一輪內鏡表面生物膜都接觸化學物質(例如消毒劑或滅菌劑)，這些化學物質可以將殘留物固定在刮痕縫隙內，導致生物膜對刮痕黏附更加緊實，更加難以去除[15]。

清洗刷是內鏡手工清洗環節最重要的工具之一[16]。目前國內外主要使用內鏡管腔專用清洗刷、雙頭閥門刷以及內鏡管腔活塞刷等三種清洗刷。本研究使用管腔檢測儀進入內鏡管腔觀察上述三種類型清洗刷在管腔內的刷洗情況，結果發現，上述三種清洗刷存在以下幾種弊端：前兩者內鏡清洗刷刷毛密度和硬度不合適，進入管腔后，刷毛無法保持刷洗的效果，因此難以清除刮痕縫隙中的微生物；后者清洗刷無刷毛，同樣無法深入刮痕縫隙內，將刮痕內的微生物徹底清除，反而在力學作用下，使刮痕內的微生物黏附更加緊實。因此，發明一種契合性好、刷洗效果更顯著的清洗刷迫在眉睫。

本次調查采用管腔檢測儀對內鏡鉗子管道內部情況進行目視檢測，直觀的反映內鏡管腔內部的刮痕情況，這些刮痕勢必對清洗和高水平消毒的效果造成影響。提示需要使用管腔檢測儀對內鏡鉗子管道內部情況進行定期目視檢查，特別需要關注使用時長超過2年的內鏡，及時發現鉗子管道內的刮痕情況，進行保養或維修更換。其次，本研究調查發現管腔內存在黑色和黃色刮痕，提示需要進一步提高手工刷洗和高水平消毒的質量，去除刮痕內隱匿性微生物，避免內鏡相關感染事件的發生。