清虛湯加減治療脊柱術后陰虛發熱的療效觀察

孔賞，盧汪鈺，李俊毅，馬虎升，吳曉陽 呂振超

1 河南中醫藥大學 河南鄭州 450000

2 河南省骨科醫院 河南鄭州 450000

術后發熱是骨科術后常見臨床癥狀之一，因其不利于創傷組織修復及快速康復而越來越引起臨床醫師的重視[1]。術后發熱分為感染性發熱、非感染性發熱，兩者在癥狀和體征上有明顯區別，前者體溫高（≥39℃）、炎性指標明顯；而后者以低熱（≤38.5℃）、病程長為特點，炎性指標未見明顯異常；研究發現術前完善的檢查及術中嚴格的無菌操作等圍手術期的措施大大降低了術后感染性發熱發病率，故現代醫學認為非感染性發熱主要由組織損傷等術后吸收熱、內固定物排異反應及輸血反應等原因所致[2-3]；祖國醫學將術后非感染性發熱歸為內傷發熱[4]，主要由于患者久病及手術的創傷導致人體氣血陰陽的失衡，導致臟腑功能失調而引起發熱，治療上以滋陰清熱為主。本研究以60例脊柱術后發熱患者為研究對象，探討自擬方清虛湯加減治療術后陰虛發熱的應用效果，現報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 納入標準 ①患者術后體溫37.3℃≤T≤38.5℃；②符合陰虛發熱癥狀者，午后或夜間發熱，可伴有心煩失眠、盜汗或自汗、大便不暢、舌質紅或有裂紋、無苔或少苔，脈細數等臨床癥狀；③術后生化檢查白細胞計數正常或降低，中性粒細胞比例及C反應蛋白未見異常增高，血紅蛋白＞70g/L，白蛋白＞30g/L；④均簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①風濕病、腫瘤、結核等病史導致發熱者；②肝腎疾病功能不全等相關臟器損傷者；③不耐受口服中藥者；④合并消化道潰瘍、消化道穿孔及消化道出血等嚴重胃腸道疾病者。

2 一般資料

選取河南省骨科醫院2018年3 月—2020 年3月共納入60例脊柱術后發熱患者作為研究對象，均自愿加入本研究，并簽定知情同意書。按入組先后順序編號，采用隨機數表法進行隨機分為治療組、對照組各 30 例。對照組男9例，女21例，年齡 48～ 78歲，中位數57歲，平均年齡（60.07±8.79）歲，其中手術部位：腰椎15例，胸椎10例，頸椎5例；觀察組男10例，女20例，年齡 44～ 79歲，中位數62.5歲，平均年齡（63.03±9.33）歲，其中腰椎16例，胸椎8例，頸椎6例。2組患者性別、年齡及手術部位對比保持同質性（P＞0.05），差異無統計學意義具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

3 治療方法

所有患者均由一位脊柱科主任醫師主刀完成，后常規予以注射用鹽酸頭孢他啶 2g預防術后感染，1次/d，治療3d；低分子肝素鈣注射液 0.3ML皮下注射預防下肢靜脈血栓形成，1次/d，治療1周；甘露醇注射液 125ML 靜滴減輕術后水腫，2次/d，治療5d；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 80mg靜滴減少神經根刺激癥狀，促進神經恢復，1次/d，治療5d。

3.1 對照組 采用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（中國藥科大學制藥有限公司，國藥準字H10960217）50mg口服，2次/d，持續治療5d。

3.2 觀察組 給予清虛湯加減湯藥治療，清虛湯組方：青蒿 15 g，生地黃 15g，鱉甲 20 g，黃芪 30g，當歸20g，知母 15 g，牡丹皮 12g，胡黃連 15 g，地骨皮 12 g，銀柴胡 15 g。同時根據患者癥狀適當進行加減，大便不通者常加用檳榔10g、生大黃10g等，若患者虛熱擾心引起失眠，則加百合12g、茯神10g、炒酸棗仁12g等養血安神。河南省骨科醫院中藥房統一配藥及煎制，200mL/次，早晚 2 次口服，持續治療5d。

4 觀察指標

①比較2組患者術后第1天、術后第6天血紅蛋白、白蛋白變化情況；②比較2組患者治療1h后體溫下降度數、退熱持續時間；③比較2組患者治療前及治療后第1、第3、第5天同一時間點的體溫變化情況；④治療后第6天，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》腎陰虛證評價標準進行療效評價[5]。根據積分法判定中醫癥候療效：療效指數 =（治療前積分 － 治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；臨床癥狀、體征有好轉，癥候積分減少≥30%；臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少不足30%。

5 統計學方法

以SPSS20.0統計學軟件分析統計數據，血紅蛋白、白蛋白、體溫及時間等計量資料以（）表示，采用獨立樣本 t 檢驗；治療后隨時間變化的體溫給予重復測量方差分析，采用f檢驗，療效等級資料，采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 2組患者臨床療效比較

根據中醫療效評價結果，觀察組治療后總有效率達93.3%，明顯高于對照組 83.3%，經秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組患者臨床療效比較

2 2組患者治療前后體溫比較

治療前后不同時間點之間有顯著差異（F=59.523，P=0.000），在觀察組及對照組均是如此，F值分別為15.996和50.410，P＜ 0.05；觀察組治療前體溫最高，治療第一天后降溫最快，第三、第五天體溫下降速度變慢，對照組治療前體溫較高，治療第一天后降溫較快，第三天、第五天體溫下降較慢，且觀察組降溫優于對照組（F=5.870，P=0.003）；從時間點來看，治療前2組體溫未見明顯差異（t=0.437，P=0.664），其余時間點觀察組體溫較低；治療和時間存在交互效應（F=2.525，P=0.067），見表 3、圖 1。

表3 2組患者治療前后體溫變化情況（）

表3 2組患者治療前后體溫變化情況（）

注：1）主效應的F統計量和P值；2）交互效應的F統計量和P值

組別 人數 治療前/℃ 治療后/℃ F值 P值第一天 第三天 第五天 合計對照組 30 38.14±0.30 37.81±0.20 37.73±0.31 37.60±0.34 37.83±0.04 15.996 0.000觀察組 30 38.17±0.29 37.67±0.19 37.49±0.23 37.34±0.20 37.67±0.03 50.410 0.000合計 60 38.15±0.29 37.76±0.22 37.62±0.30 37.46±0.30 37.73±0.06 59.5231） 0.0001）t值 t=0.437 t=3.956 t=2.813 t=3.247 5.8701）F=2.5252），P=0.0672）P值 0.664 0.000 0.007 0.002 0.0031）

圖1 時間與分組因素的交互輪廓圖

3 2組患者治療前后血紅蛋白、白蛋白比較

對照組患者血紅蛋白及白蛋白較術后第1天降低，觀察組患者血紅蛋白及白蛋白較術后第1天升高，差異有統計學意義。考慮術后損傷修復等可造成血紅蛋白及白蛋白損耗，而清虛湯具有促進其再生作用，藥物起效速度和持續時間。見表4。

表4 2組患者血紅蛋白、白蛋白變化比較（）

表4 2組患者血紅蛋白、白蛋白變化比較（）

白蛋白術后第1天 術后第6天 術后第1天 術后第6天對照組 109.40±13.51 102.90±12.81 34.80±3.92 31.76±2.73觀察組 106.40±10.62 111.30±4.57 32.67±1.21 36.31±3.31 t值 0.552 1.953 1.641 3.354 P值 0.588 0.067 0.118 0.004組別 血紅蛋白

4 2組患者退熱情況比較

2組患者單位時間內體溫降低速度觀察組治療1h后體溫下降度數低于對照組 （P＜ 0.05），但是退熱持續時間明顯長于對照組，組間數據對比差異顯著（P＜0.05），由于治療后第一天觀察組降溫優于對照組，考慮是觀察組藥效作用時間長導致。見表5。

表5 2組患者退熱作用比較（）

表5 2組患者退熱作用比較（）

組別 例數 治療1h體溫下降/℃ 退熱持續時間/h對照組 30 0.68±0.32 6.10±1.79觀察組 30 0.50±0.26 8.13±2.56 t值 2.32 3.57 P值 0.02 0.01

討 論

術后非感染性發熱體溫往往不超過38.5℃，具有下午3～5時或夜間規律性發熱而晨起體溫恢復正常的特點[6]，術后陰虛發熱除此主要癥狀外，可伴有心煩失眠、譫妄、盜汗或自汗、大便不暢等臨床癥狀。這種規律性發熱西醫未有明確的病因病機，治療上以物理降溫或非甾體類抗炎藥等對癥治療為主，降溫速度快但是部分患者治療后體溫易反復，病程較久，給患者及家屬造成很大心理負擔[7]；中醫將不明原因其歸為“內傷發熱”的范疇，中醫在治療發熱上具有顯著優勢，臟腑虛損，陰陽失調為主要致病因素，臨床上以陰虛發熱最為常見[8]。陰虛發熱具有夜間發熱早上正常的特點，《證治匯補·陰虛發熱》：“內傷真陰，陰血既傷，陽氣獨盛，發熱不止，向晚更甚。”中醫認為陰虛發熱多由久病耗傷或稟賦不足或外邪傷陰等病因造成[9-10]，患者病程長且歷經保守治療無效而手術治療，久病傷腎，腎為人體陰陽之本，故導致腎陰虛無以制陽，虛火內生，發為虛熱，多以背部、胸部及全身發熱為主，脊柱創傷造成血液、組織液及腦脊液等陰液大量丟失，造成氣血、津液不足而陰虛，加重陰虛癥狀，陰虛則陽亢，陽盛則熱，表現為低溫及盜汗、心煩失眠等癥狀。《溫病條辨》卷：“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之。”青蒿鱉甲湯為養陰透熱之代表方，臨床常用于治療原因不明的發熱[11]；清虛湯以青蒿鱉甲湯為基礎加減，方中鱉甲咸寒直入陰分，清陰分之熱，青蒿辛寒清熱透絡透散之力強，引邪外出，知母、牡丹皮能夠滋陰涼血，防止攻伐太過，重用苦涼生地，輔以甘溫當歸，生地、當歸以滋心腎陰血，引火歸元，銀柴胡、胡黃連、地骨皮退虛熱除骨蒸，以增強青蒿、鱉甲清熱之力，黃芪甘溫補氣培元以制陰火，“氣為血之帥，血為氣之母”黃芪、當歸相配氣血同補，陽中求陰，全方重在以滋陰為本，透熱為標，善治術后腎陰虛發熱。藥理學研究表明，鱉甲具有氨基酸、角蛋白等多種元素，可以增加免疫蛋白提高免疫力、抗疲勞等功效[12]，鱉甲可調節成骨細胞相關基因的表達，促進骨鈣素、骨橋蛋白的合成，增加骨密度[13]；青蒿素不僅具有對大腸桿菌、結核桿菌、幽門螺桿菌等多種細菌良好的抗菌的作用[14]，而且青蒿素類藥物具有多重的抗炎免疫調節機制，可通過增加調節性T細胞以及減少致炎細胞因子的釋放來實現抗炎免疫調節功能[15]；銀柴胡中甾醇類、黃酮類等具有抗炎抗過敏的作用[16]，胡黃連提取的胡黃連苷Ⅱ具有抗炎作用，胡黃連苷Ⅱ通過NF-κB途徑抑制脊髓反應性星形膠質細胞介導的神經炎癥可明顯逆轉慢性壓迫性損傷引起的機械性異常性疼痛和熱痛覺過敏，并降低脊髓中IL-1β，IL-6和TNF-α的mRNA和蛋白水平[17-18]。黃芪皂苷能提高小鼠血清IL-2、IL-4含量，恢復低下的細胞免疫[19]；當歸含有水溶性成分主要包括多糖、丁二酸、煙酸、尿嘧啶、腺嘧啶和膽堿等當歸多糖，具有增強免疫、抗氧化和降低痛域鎮痛作用，當歸中的阿魏酸鈉通過抑制TNF / TNFR信號轉導途徑，表現出明顯的抗炎和抗凋亡特性[20-21]；清虛湯在抗炎方面具有多種有效藥物成分多靶點的特點，且雙向調節免疫力，兼有抗過敏、抗感染等優勢。通過對60例患者在性別、年齡、手術部位進行基線資料分析，差異無統計學意義。對用藥前后降溫情況統計分析，觀察組首次治療 1h后體溫下降度數低于對照組，而觀察組退熱持續時間長于對照組，結果表明雙氯芬酸鈉緩釋膠囊相對于中藥提純度高，可較快達到有效血藥濃度及作用靶點，降溫較快，清虛湯在多種中藥配伍下，具有抗炎、抗過敏、提高免疫力、抑制神經炎等作用，其作用靶點多、較長時間維持有效血藥濃度；治療前后不同時間點體溫測量采用重復測量方差分析，對照組治療后第一天較第三天、第五天體溫下降速度快，表明清虛湯可有效改善術后發熱癥狀，有效避免發熱癥狀反復，療效穩定。對照組患者血紅蛋白及白蛋白較術后第1天降低，觀察組患者血紅蛋白及白蛋白較術后第1天升高，考慮術后的隱性出血，術后局部創面引流物的消耗造成血紅蛋白及白蛋白損耗，而清虛湯可加快相關蛋白的轉化及再生過程，糾正低蛋白導致的低熱癥狀；本研究中觀察組治療后臨床有效率總有效率達93.3%明顯高于對照組 83.3%，清虛湯較雙氯芬酸鈉緩釋膠囊臨床效果顯著；在病因病機上，中醫以陰虛發熱為主證，根據其伴隨癥狀，辨證論治和辨癥論治相統一、整體治療主次兼顧，中藥不僅持續發揮退熱的效果明顯，而且有效改善心煩失眠、自汗盜汗、大便不暢等伴隨癥狀；“陰虛則熱”在治療上，以滋陰為本，透熱為標，標本兼治，既防滋膩太過，稽留邪熱，又防苦寒清熱傷陰。綜上所述，清虛湯可有效緩解術后非感染性發熱癥狀，作用時間長，但起效緩慢；具有較高的臨床和理論應用價值。