肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生一例

吳應(yīng)行，鄒盛楠，張高峰，盧雨婷，劉伍暢，李陽

病例資料患者，男，14歲，因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位入院?；颊邿o腹痛、腹脹，發(fā)熱等癥狀，無肝炎、結(jié)核、傷寒、高血壓、糖尿病等病史。體格檢查無異常。實驗室檢查：鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCCAg)1.7 ng/mL，CA19-9<0.80 U/mL，CEA 2.290 ug/L；AFP 2.69 ng/mL；肝功能：ALT 335 U/L(升高)，AST 347 U/L(升高)，ALP 253 U/L(升高)，GGT 254 U/L(升高)；血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功、葡萄糖測定、凝血功能、乙肝五項、丙型肝炎抗體測定、HIV、梅毒等未見明顯異常。

CT表現(xiàn)：平掃肝臟右后葉(Ⅵ-Ⅶ段)見一類橢圓形等、稍高密度腫塊(圖1)，邊界清楚，大小約94 mm×65 mm×74 mm，密度均勻，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度與周圍正常肝臟組織一致(圖2-4)，門靜脈期見門靜脈右支一分支走行于腫塊內(nèi)(圖3)。

MRI表現(xiàn)：肝臟右后葉(Ⅵ-Ⅶ段)類橢圓形異常信號腫塊，邊界清楚，信號均勻，T1WI呈稍高信號(圖5)，T2WI及FS-T2WI序列呈稍低信號(圖6、7)，DWI序列呈等信號，ADC圖未見擴(kuò)散受限(圖8)，增強(qiáng)掃描動脈期無強(qiáng)化，門靜脈期及平衡期呈均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較正常肝臟組織減低(圖9-11)，其內(nèi)并見門靜脈分支走行(圖11箭)，未見假包膜。

手術(shù)及病理：患者入院完善相關(guān)檢查后行腹腔鏡下肝臟腫塊切除術(shù)，術(shù)中探查于肝Ⅵ、Ⅶ段見一腫塊部分突出于肝表面，腫塊表面見曲張小血管。采用超聲刀及電刀完整切除肝臟腫塊，經(jīng)右下腹小切口取出肝組織。術(shù)畢切開肝組織，見腫塊組織直徑約10 cm，肝組織送病理檢查。大體病理：送檢組織呈灰褐色、質(zhì)軟，與周圍分界清楚，未見明顯包膜。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果(圖12)：CK7(+)、CK8(+)、CK18(+)、CK19(+)、AFP(-)、ER(-)、PR(-)、βcatenin(肝細(xì)胞包膜-)、CD34(-)、Ki67(2%+)。病理診斷為肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生。

圖1 CT平掃肝右后葉(Ⅵ-Ⅶ段)見一等、稍高密度腫塊，密度均勻，邊界清楚。 圖2 增強(qiáng)掃描動脈期病變輕度強(qiáng)化，密度與周圍正常肝臟組織一致。 圖3 增強(qiáng)掃描門靜脈期見門靜脈右支一分支走行于腫塊內(nèi)(箭)。 圖4 增強(qiáng)掃描延遲期病變強(qiáng)化程度與周圍正常肝臟一致。 圖5 MRI T1WI平掃示肝臟右后葉(Ⅵ-Ⅶ段)腫塊呈稍高信號。 圖6 T2WI腫塊呈稍低信號。

討論肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生(nodular regenerative hyperplasia，NRH)是肝臟的一種少見的良性增生性病變，又名非肝硬化結(jié)節(jié)變，肝結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化[1]。Ramstrom于1953年首次報道該病，當(dāng)時稱為“粟粒性肝細(xì)胞腺瘤病”，后來也被稱為“非肝硬化性結(jié)節(jié)”、“多發(fā)性腺瘤”、“肝部分結(jié)節(jié)樣變”等，直到1959年該病才被統(tǒng)一命名為NRH[2]。目前，NRH的病因尚不明確，其可能與多種全身系統(tǒng)疾病關(guān)系密切[3]。該病的發(fā)病機(jī)制亦不清楚，有研究表明NRH可能為肝臟微循環(huán)障礙以及肝臟血流分布不均衡而導(dǎo)致的一種自身適應(yīng)性重構(gòu)，部分為可逆性改變[4]。Trenscher[5]認(rèn)為NRH是肝臟組織對肝內(nèi)血流變化異常的一種代償性改變，其病理基礎(chǔ)為肝臟內(nèi)小血管末級分支的彌漫性閉塞或狹窄，血供減少的肝細(xì)胞萎縮，血供正常的肝細(xì)胞代償性增生而形成結(jié)節(jié)。

臨床上該病十分罕見，其發(fā)病率僅為0.6%～2.6%，男女發(fā)病率相當(dāng)，大部分發(fā)生于成年人，尤其是60歲以上的老年人多發(fā)，兒童發(fā)病少見。該病早期可無任何癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)病變；NRH中晚期主要表現(xiàn)為肝臟腫大和(或)脾臟腫大、門靜脈高壓、上腹不適、腹脹和乏力等[1]。實驗室檢查AFP及其他腫瘤標(biāo)志物無明顯升高。本例患兒僅14歲，屬于該病的罕見發(fā)病年齡階段且無臨床表現(xiàn)，臨床上定性診斷較困難。

影像學(xué)上由于NRH發(fā)病罕見，其影像學(xué)表現(xiàn)尚無統(tǒng)一定論，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前，該病的影像表現(xiàn)報道多以病例報道為主。研究報道NRH可表現(xiàn)為肝臟彌漫性增生小結(jié)節(jié)(1～3 mm)，也可表現(xiàn)散在分布的局灶性腫塊(5～50 mm)[2,6,7]，亦有表現(xiàn)為肝臟巨大腫塊(長徑25 cm)的病例報道[8]。

CT平掃時NRH常表現(xiàn)為等或稍低密度結(jié)節(jié)、腫塊，增強(qiáng)掃描病變表現(xiàn)為無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，也有病灶出現(xiàn)周邊環(huán)形強(qiáng)化或病灶彌漫明顯強(qiáng)化的病例報道[9,10]。本例病變CT表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)報道基本一致。但本例中見一支粗大的門靜脈分支走行于病灶內(nèi)，也反映出病灶為肝臟組織的異常增生，而非腫瘤性病變，CT檢查對病變的定性診斷較困難。

圖7 壓脂T2WI病變呈稍低信號。 圖8 ADC圖病變未見擴(kuò)散受限。 圖9 T1WI增強(qiáng)掃描動脈期病變無強(qiáng)化。 圖10 T1WI增強(qiáng)掃描門靜脈期病變內(nèi)見一門靜脈分支(箭)。 圖11 T1WI增強(qiáng)掃描平衡期病變呈均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常肝臟組織。 圖12 病理學(xué)鏡下肝細(xì)胞呈模糊不清的結(jié)節(jié)狀增生，排列成1-2層，結(jié)節(jié)周邊肝臟組織受擠壓，匯管區(qū)變形(HE染色，×40)。

MRI掃描NRH的表現(xiàn)亦缺乏特異性。T1WI及T2WI序列病變均可表現(xiàn)為低、等或稍高信號結(jié)節(jié)、腫塊，其中，病灶以T1WI表現(xiàn)為高信號、T2WI呈低信號表現(xiàn)多見[9,11]。病灶在DWI序列上表現(xiàn)為等信號，多期增強(qiáng)掃描時病變動脈期出現(xiàn)強(qiáng)化，門靜脈期及平衡期病變強(qiáng)化程度減低，呈均勻等或稍低信號[10,11]。也有研究發(fā)現(xiàn)NRH病灶于增強(qiáng)掃描靜脈期出現(xiàn)強(qiáng)化[12]。本例病變MRI表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)報道影像學(xué)表現(xiàn)大致一致，MRI多序列掃描能提供更多的病變信息，有利于病變的術(shù)前定性。

NRH主要需與肝臟常見的良性腫瘤及腫瘤樣病變相鑒別。肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生患者常無肝炎、肝硬化背景，病變血供豐富，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化且多伴有延遲強(qiáng)化的輪輻狀或星芒狀中央纖維瘢痕，易與NRH相鑒別[13]。肝細(xì)胞腺瘤多見于年輕女性，多有口服避孕藥病史，病灶動脈期明顯均勻強(qiáng)化，多有完整的包膜，常合并出血及脂肪變。

綜上所述，NRH發(fā)病罕見，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，CT、MRI平掃結(jié)合多期增強(qiáng)掃描有利于病變的檢出，對病變的術(shù)前定性診斷具有重要價值，定性診斷需行肝臟組織穿刺活檢病理學(xué)確診。