尊嚴療法對癌癥晚期患者尊嚴狀況和負性情緒干預效果的Meta分析

周芝男，戴佳寧，章瓊芝，沈翠珍

浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053

癌癥已成為21世紀威脅人類生命健康的主要疾病之一，其發病率和病死率在全球范圍內迅速增長[1]。據《2017年中國腫瘤登記年報》顯示，我國每年新發癌癥病例約380萬，死亡人數約229萬[2]。在癌癥晚期患者中，尊嚴喪失率高，焦慮和抑郁亦是常見的負性情緒[3-4]。隨著醫療和護理技術的進步，癌癥患者的生存時間變長，其心理狀況越來越受到重視。尊嚴療法(dignity therapy，DT)是由Chochinov等[5-6]在尊嚴模型的基礎上提出的一種心理療法。該療法通過訪談形式激發患者內心感受，讓患者回顧人生經歷，肯定自我價值，以增強患者的尊嚴感，減輕焦慮、抑郁等負性情緒[7-8]。近年來，DT已成為國內外研究的熱點，但其具體心理干預效果尚不明確。本研究旨在探討DT對癌癥晚期患者尊嚴狀況和負性情緒的干預效果，以期為癌癥晚期患者的心理干預提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普資訊中文期刊服務平臺和中國生物醫學文獻數據庫。檢索時限從建庫至2020年2月。使用主題詞與自由詞相結合檢索，并追查相關的參考文獻。英文檢索詞為 “dignity therapy/dignity care”“cancer/tumor/carcinoma/neoplasm*”，中文檢索詞為“尊嚴療法/尊嚴照護”“癌癥/癌/腫瘤”。當檢索結果大于200條時，進一步限定為“隨機對照試驗/randomized controlled trial*”。

1.2 納入與排除標準

納入標準：研究類型為隨機對照試驗；研究對象為確診的癌癥晚期患者，既往無精神疾病或意識障礙；干預措施為對照組接受常規護理或標準姑息治療，觀察組在對照組基礎上接受DT；結局指標中包括至少1項為尊嚴、抑郁或焦慮的相關指標。排除標準：無法獲取全文，重復發表，文獻采用非中英文，統計學方法有誤，無法獲得結局數據指標。

1.3 文獻篩選與數據提取

根據納入與排除標準，2名研究者獨立篩選文獻、提取數據。提取的數據包括作者與發表年份、癌癥類型、樣本量、干預時間、干預措施、評估時間及結局指標。

1.4 質量評價

2名研究者根據Cochrane手冊中的偏倚風險評估工具[9]獨立對納入文獻進行評價。若遇分歧，則討論達成共識。納入文獻若滿足全部條目，則偏倚可能性低，質量為A；若滿足部分條目，則偏倚可能性為中度，質量為B；若條目均不滿足，則偏倚可能性高，質量為C。本研究僅納入質量為A和B的文獻，排除C的文獻。

1.5 統計學方法

使用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結局指標為連續性變量，若納入研究使用的評價工具相同，則用均數差值(MD)和95%CI分析；評價工具不同則用標準化均數差值(SMD)和95%CI分析。若各研究間具有同質性(P≥0.1，I2≤50%)，使用固定效應模型進行分析；異質性較大(P<0.1，I2>50%)則使用隨機效應模型，并進行敏感性分析，尋找異質性來源，對可能影響異質性的因素進行亞組分析。不能Meta合并的研究采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出2 646篇文獻，剔重并排除不相關文獻后獲得文獻77篇，追溯相關的參考文獻獲得文獻4篇。閱讀題目、摘要及全文后最終納入文獻7篇[10-16 ]，其中英文2篇[10-11]、中文5篇[12-16]，篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價

納入文獻的總樣本量為724例，其中觀察組361例、對照組363例。對納入文獻進行質量評價，4篇文獻[10-11,15-16]介紹了隨機順序的產生，3篇文獻[12-14]雖提及隨機分組，但未說明具體方法；2篇文獻[10-11]介紹了分配隱藏方法；7篇文獻[10-16]均未提及是否對研究對象及干預實施者使用盲法；1篇文獻[10]對結果測量者使用了盲法；所有文獻均分析了基線的一致性，具有可比性。見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1尊嚴

5篇文獻[10-11,14-16]使用PDI報道尊嚴的干預效果，其中1篇文獻[10]因數據不全未進行Meta合并，因此納入4篇文獻，共289例患者。由于異質性較小(P=0.30，I2=17%)，采用固定效應模型分析，結果顯示干預后觀察組較對照組尊嚴狀況明顯改善(MD=-8.65，95%CI為-11.24～-6.06，P<0.00001)，見圖2。文獻[10]結果顯示，干預后兩組尊嚴狀況無顯著差異，但患者報告顯示DT有助于增強尊嚴感。

圖2 DT對癌癥晚期患者尊嚴的影響

2.3.2抑郁

7篇文獻[10-16]使用HADS、SDS、SCL-90報道抑郁的干預效果，共724例患者。由于異質性很大(P<0.00001，I2=93%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示干預后觀察組較對照組抑郁狀況得到改善(SMD=-1.10，95%CI為-1.74～-0.46，P=0.0007)。對量表進行亞組分析，4篇文獻[10-11,15-16]使用HADS評價，DT對抑郁的干預有一定的效果，但差異尚不具有統計學意義(SMD=-0.68，95%CI為-1.39～0.02，P=0.06)。2篇文獻[12,14]使用SDS評價，干預后觀察組抑郁水平低于對照組(SMD=-2.06，95%CI為-2.59～-1.52，P<0.00001)。1篇文獻[13]使用SCL-90評價，干預后觀察組較對照組抑郁狀況得到改善(SMD=-0.81，95%CI為-1.20～-0.43，P<0.0001)，見圖3。

圖3 DT對癌癥晚期患者抑郁的影響

2.3.3焦慮

7篇文獻[10-16]使用HADS、SAS、SCL-90報道焦慮的干預效果，共724例患者。由于異質性很大(P<0.00001，I2=94%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示干預后觀察組較對照組焦慮狀況得到改善(SMD=-0.92，95%CI為-1.59～-0.25，P=0.007)。對量表進行亞組分析，4篇文獻[10-11,15-16]使用HADS評價，結果顯示兩組焦慮狀況無統計學意義(SMD=-0.73，95%CI為-1.78～0.32，P=0.17)。2篇文獻[12,14]使用SAS評價，干預后觀察組焦慮水平低于對照組(SMD=-1.54，95%CI為-2.38～-0.70，P=0.0003)。1篇文獻[13]使用SCL-90評價，干預后觀察組較對照組焦慮狀況得到改善(SMD=-0.39，95%CI為-0.76～-0.01，P=0.04)。見圖4。

圖4 DT對癌癥晚期患者焦慮的影響

2.4 發表偏倚與敏感性分析

由于本次納入Meta分析的文獻不足10篇，故未用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。逐一去除納入文獻以評價單一文獻對總體結果的影響，敏感性分析結果未發生本質變化，說明Meta分析結果基本穩定。

3 討論

3.1 DT對癌癥晚期患者尊嚴的影響

癌癥晚期患者心身承受著巨大壓力，隨著癥狀負擔加重、心理狀況惡化和生存質量下降，其尊嚴感逐漸降低，甚至喪失生存斗志[17-18]。受中國傳統觀念及文化的影響，癌癥晚期患者雖重視自己的尊嚴，但不愿向外人袒露心聲，這使很多患者得不到足夠的支持與幫助[19]。本研究結果表明，DT可以改善癌癥晚期患者的尊嚴狀況，與王燕麗等[14]研究結果相似。尊嚴模型認為患者的尊嚴主要受到疾病相關因素、個體尊嚴因素和社會尊嚴因素的影響[6]。DT根據尊嚴模型形成訪談提綱，由受過專業培訓的治療師實施訪談，讓患者回顧人生經歷和個人成就[20]，幫助其肯定自我價值和存在意義，從而建立起積極的人生觀和價值觀，使患者有尊嚴、有意義地生活。另外，DT鼓勵患者積極表達自己的內心真實感受，為患者提供敞開心扉、表達想法的機會，這種方式可以給患者帶來精神上的支持和關懷，提高患者的尊嚴感[21]。

3.2 DT對癌癥晚期患者負性情緒的影響

癌癥晚期患者因疾病癥狀、治療、社會等因素常伴有心理負擔，表現為恐懼、焦慮甚至是抑郁情緒[14,22]。DT作為一種個性化心理療法，結合患者的疾病特點與情緒特征，幫助患者通過傾訴的方式主動表達自己的恐懼、焦慮，緩解死亡帶來的壓力，從而減少患者心理上的痛苦，緩解負性情緒[16]。本研究結果表明，DT有助于緩解癌癥晚期患者負性情緒。亞組分析顯示，使用的評價量表不同，得出的結論不完全相同。究其原因發現，在使用HADS量表的兩項研究[10-11]中，研究對象在干預前沒有表現出明顯的抑郁與焦慮，因此，這類患者的干預效果并不明顯。另外，各結局指標均使用量表評價，受主觀影響較大，且不同量表評價負性情緒時存在一定誤差，可能導致結果的細微差異。

3.3 局限性和啟示

本研究只納入了公開發表的中、英文文獻，存在文獻納入不全的風險。納入文獻質量均為B級，在盲法實施上均有不足，影響Meta分析的質量。由于納入文獻癌癥類型、干預時間、評估時間以及評價工具不全相同，異質性較大，影響結果的可靠性。納入文獻數量較少，對DT干預時間、干預頻率未具體細分，應對其進行亞組分析，以進一步明確干預時間、干預頻率對癌癥晚期患者的干預效果。今后研究應開展大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗，并注意盲法的使用，以提高研究設計的嚴謹性。在納入研究對象時，注意基線水平，并且在評價結局指標時選擇更為客觀有效的測量工具，以確切評價DT的臨床效果。