應(yīng)用超聲測量嬰幼兒雙側(cè)橈、尺動脈的對比研究

李凡龍，張小青，農(nóng)小連，朱馥如，梁勝鳳，藍雨雁

在臨床麻醉中，對于行復(fù)雜大手術(shù)或病情危重的患者，術(shù)中需要對其進行持續(xù)動脈壓監(jiān)測及反復(fù)采集動脈血進行血氣分析，這些均為動脈穿刺置管的指征。橈動脈遠心端位置表淺，是目前最為常用的動脈穿刺置管部位［1］。在盲穿的情況下，動脈穿刺有一定的失敗率，超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用很大程度上提高了動脈穿刺置管的成功率［2］，但仍有因橈動脈發(fā)育異常、畸形、迂曲或血管痙攣等導(dǎo)致穿刺失敗的可能，繼續(xù)反復(fù)穿刺不僅浪費時間，還會增加血腫、血栓、動脈阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致穿刺愈加困難。Fernandez 等［3］研究認為，經(jīng)尺動脈穿刺置管是成人橈動脈穿刺失敗后安全且有效的替代方案。嬰幼兒血管較成人細小，穿刺置管更為困難，對麻醉醫(yī)生具有一定的挑戰(zhàn)性［4］。相關(guān)研究表明，超低出生體質(zhì)量兒經(jīng)尺動脈穿刺置管與常規(guī)經(jīng)橈動脈穿刺置管有同樣較好的效果，可作為橈動脈穿刺失敗的補充途徑［5］。目前應(yīng)用超聲測量嬰幼兒橈、尺動脈的相關(guān)研究較少。本研究通過使用超聲測量嬰幼兒雙側(cè)橈、尺動脈的內(nèi)徑及深度，以期為嬰幼兒動脈穿刺置管途徑的選擇提供數(shù)據(jù)支持及指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年7—12月因擇期手術(shù)行全身麻醉的嬰幼兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。（2）患兒雙上肢健全。（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管發(fā)育異常、畸形。（2）患有雙上肢血管疾病。（3）生命體征不穩(wěn)定。（4）前臂外傷，或橈、尺動脈近期接受過穿刺操作或有動、靜脈留置針影響超聲觀察、測量的患兒。最終共納入患兒120例，其中男74例，女46例。月齡3～35個月，平均（17.5±3.2）個月；身高56～117 cm，平均（85.5±11.4）cm；體質(zhì)量5～28 kg，平均（12.2±3.3）kg；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，并征得患兒家長同意。

1.2 超聲測量前準(zhǔn)備 患兒進入手術(shù)室后均予心電圖、手指動脈血氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)測。常規(guī)實施全身麻醉，調(diào)整全麻用藥量，使血壓、心率（HR）波動在對應(yīng)年齡段的正常平穩(wěn)狀態(tài)。患兒取平臥位，測量的上肢伸直稍外展，平放于心臟同一水平面，掌心朝上，手腕背伸，角度35°～45°。測量儀器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的便攜式超聲設(shè)備Mindray DP-30，采用12 MHz 線陣探頭。測量者為同一位麻醉醫(yī)生，具有100例以上的超聲操作經(jīng)驗。

1.3 雙側(cè)橈、尺動脈深度及內(nèi)徑測量 測量部位自第一掌橫紋上1 cm 為起點，將探頭向近心端移動，每移動1 cm 做1 個動脈體表標(biāo)志點，共取3個標(biāo)志點，每個標(biāo)志點測量橈、尺動脈血管前壁距皮膚表面的垂直距離（深度）及內(nèi)徑，每個標(biāo)志點至少測量3次，取其平均值。測量時，盡量使探頭與前臂皮膚充分接觸但避免施加壓力過大使血管變形，以能看到清晰血管成像而表皮不凹陷為宜，且使超聲聲束保持垂直于血管長軸。

1.4 觀察記錄指標(biāo) （1）患兒的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、禁飲禁食時間以及雙側(cè)橈尺動脈每個測量點測量時刻的平均動脈壓（MAP）、HR和體溫。（2）各測量標(biāo)志點橈、尺動脈的深度和內(nèi)徑。（3）雙側(cè)橈、尺動脈發(fā)育不良、畸形、分叉等異常情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS Statistics 23 軟件進行數(shù)據(jù)分析。所有計量資料均進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用Tamhane′s T2 檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙側(cè)橈尺動脈的深度及內(nèi)徑比較 本研究在超聲下觀察到2例患兒右腕部橈側(cè)出現(xiàn)兩處動脈顯影，可疑分叉畸形；發(fā)現(xiàn)1例患兒右腕部尺側(cè)無動脈搏動顯影，可疑發(fā)育異常或缺如。超聲測得的患兒左、右前臂的橈動脈和尺動脈的深度、內(nèi)徑的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；雙側(cè)橈動脈均較尺動脈表淺（P＜0.05），雙側(cè)橈、尺動脈內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of ultrasonic measurement of depth and inner diameter of radial and ulnar arteries in infants表1 嬰幼兒橈尺動脈超聲測量深度、內(nèi)徑的比較（n=120，mm，）

Tab.1 Comparison of ultrasonic measurement of depth and inner diameter of radial and ulnar arteries in infants表1 嬰幼兒橈尺動脈超聲測量深度、內(nèi)徑的比較（n=120，mm，）

＊P＜0.05

側(cè)別左前臂右前臂t橈動脈深度3.16±0.79 3.24±0.91 0.695尺動脈深度4.01±0.86 3.98±0.88 0.282 t t 7.926＊6.375＊橈動脈內(nèi)徑1.93±0.24 1.93±0.22 0.039尺動脈內(nèi)徑1.92±0.26 2.05±0.91 1.503 0.123 1.484

2.2 不同性別間橈、尺動脈深度和內(nèi)徑比較 男女組間雙側(cè)橈、尺動脈深度和內(nèi)徑對比，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

Tab.2 Comparison of the depth and inner diameter of radial and ulnar arteries in infants between different gender groups表2 嬰幼兒橈尺動脈深度、內(nèi)徑的性別間比較（mm，）

Tab.2 Comparison of the depth and inner diameter of radial and ulnar arteries in infants between different gender groups表2 嬰幼兒橈尺動脈深度、內(nèi)徑的性別間比較（mm，）

均P＞0.05

性別男性女性t n 148 92雙側(cè)橈動脈深度3.25±0.86 3.11±0.82 1.295雙側(cè)尺動脈深度4.03±0.87 3.90±0.86 1.144雙側(cè)橈動脈內(nèi)徑1.95±0.57 1.96±0.25 0.163雙側(cè)尺動脈內(nèi)徑1.92±0.23 1.95±0.28 0.632

2.3 各個測量標(biāo)志點間橈、尺動脈深度及內(nèi)徑的比較 第2測量標(biāo)志點橈、尺動脈深度較第1測量標(biāo)志點深，第3 測量標(biāo)志點較第2 測量標(biāo)志點深（P＜0.05）；各個測量標(biāo)志點間橈、尺動脈內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

Tab.3 Comparison of the depth and inner diameter of radial and ulnar arteries in infants between three measurement mark point groups表3 嬰幼兒橈尺動脈各個測量標(biāo)志點間深度及內(nèi)徑的比較（n=120，mm，）

Tab.3 Comparison of the depth and inner diameter of radial and ulnar arteries in infants between three measurement mark point groups表3 嬰幼兒橈尺動脈各個測量標(biāo)志點間深度及內(nèi)徑的比較（n=120，mm，）

＊P＜0.05；a與第1測量點比較，b與第2測量點比較，P＜0.05

標(biāo)志點第1測量標(biāo)志點第2測量標(biāo)志點第3測量標(biāo)志點F橈動脈深度2.01±0.69 3.18±0.92a 4.40±1.10ab 406.210＊尺動脈深度2.76±0.79 4.04±0.93a 5.15±1.10ab 382.885＊橈動脈內(nèi)徑1.93±0.24 1.94±0.24 1.91±0.24 0.671尺動脈內(nèi)徑1.93±0.25 1.94±0.27 1.93±0.25 0.052

2.4 橈、尺動脈深度和內(nèi)徑的相關(guān)因素分析 患兒禁飲禁食時間為4～17 h，平均（9.24±2.35）h；測量過程MAP波動在35～90 mmHg，平均（68.7±7.61）mmHg；HR 85～145 次/min，平 均（110±12）次/min；體 溫36.2～37.3 ℃，平均（36.7±0.30）℃。經(jīng)相關(guān)性分析，嬰幼兒雙側(cè)橈、尺動脈深度與年齡、身高、體質(zhì)量、MAP 均呈負相關(guān)，與HR 呈正相關(guān)（P＜0.01）；雙側(cè)橈、尺動脈內(nèi)徑與年齡、身高、體質(zhì)量、MAP 均呈正相關(guān)，與HR均呈負相關(guān)（P＜0.01），見表4。

Tab.4 Correlation factor analysis of depth and inner diameter of radial and ulnar artery in infants表4 嬰幼兒橈、尺動脈深度、內(nèi)徑的相關(guān)因素分析（r）

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)下動脈穿刺置管的優(yōu)勢 小兒動脈穿刺置管傳統(tǒng)上是通過觸摸動脈搏動來進行定位穿刺，對麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗要求較高。隨著可視化技術(shù)在麻醉中的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下血管穿刺已經(jīng)成為臨床麻醉的常規(guī)技術(shù)，且有助于發(fā)現(xiàn)血管發(fā)育不良、畸形、狹窄、迂曲等情況［6］。本研究在超聲下觀察到2 例患兒右側(cè)橈動脈在腕部可疑分叉畸形及1例患兒右側(cè)尺動脈在腕部發(fā)育不良或可能缺如，由此可見，超聲下前臂動脈可清晰成像，利于操作者避開畸形或者缺如的動脈，選擇合適的血管和穿刺點進行穿刺置管。穿刺過程中，還可以實時觀察血管和穿刺針的走行，調(diào)整行針方向，提高穿刺置管成功率［7］。嬰幼兒年齡越小、體質(zhì)量越輕，其動脈越深，內(nèi)徑越小，穿刺置管難度也越高，所以超聲引導(dǎo)的動脈穿刺置管對于嬰幼兒而言優(yōu)勢更明顯［8］。

3.2 超聲測量橈、尺動脈對比 本研究應(yīng)用超聲測量嬰幼兒雙前臂橈、尺動脈發(fā)現(xiàn)，橈動脈較尺動脈表淺。對兩動脈的3 個測量標(biāo)志點的深度進行對比，發(fā)現(xiàn)近心端橈、尺動脈更深，與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)一致。此外，嬰幼兒雙側(cè)橈動脈與尺動脈內(nèi)徑相比均無明顯差異，與杜雨柔等［9］的成人解剖學(xué)研究結(jié)果一致，亦與楊志明等［10］對成人前臂超聲測量研究結(jié)果相同。本研究中不同性別嬰幼兒橈尺動脈的深度及內(nèi)徑比較無明顯差異，而對成人的研究顯示，男性橈尺動脈內(nèi)徑大于女性［11］。嬰幼兒和成人的這種差異，可能與后天因素有關(guān)，如參加體力活動等。

3.3 橈尺動脈內(nèi)徑、深度的相關(guān)因素分析 危重甚至休克患兒有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足和細胞缺氧，動脈壓下降，加上體溫降低，外周動脈代償性收縮、變細，甚至出現(xiàn)血管痙攣，導(dǎo)致動脈穿刺置管異常困難［8］。本研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒雙側(cè)橈、尺動脈內(nèi)徑與年齡、身高、體質(zhì)量、MAP呈正相關(guān)，與HR呈負相關(guān)，可能是嬰幼兒隨年齡增長血壓逐漸升高，心率逐漸減慢，內(nèi)徑亦可能隨年齡及體格的增長而增大。臨床工作中，當(dāng)有效循環(huán)血容量減少時，MAP下降，代償性引起HR增快，外周動脈收縮、痙攣，其內(nèi)徑變細，此時動脈穿刺置管愈加困難。全麻患兒術(shù)前均需禁飲禁食，這會導(dǎo)致其有效血容量的減少，部分動靜脈會因此而塌陷、扁平，使其內(nèi)徑及深度發(fā)生變化。由于本研究中根據(jù)不同患兒情況給予不相等的補液量，因此禁飲禁食時間對血管內(nèi)徑及深度的影響難以評估，還需要進一步研究。

3.4 動脈穿刺血管選擇的爭議 橈、尺動脈在解剖及生理上各有特點，橈動脈在腕部掌側(cè)表淺，易觸及搏動，其背側(cè)有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)支撐，容易壓迫止血；尺動脈較深，無骨質(zhì)結(jié)構(gòu)支撐，但α 受體較少，可降低穿刺導(dǎo)致的血管痙攣的發(fā)生率［12］。現(xiàn)階段動脈穿刺置管大多首選橈動脈，但越來越多的研究表明，尺動脈也是一個可選擇的路徑［3，13-14］。Kahler 等［15］認為嬰幼兒行橈動脈穿刺置管失敗而又必須行動脈置管時，選擇尺動脈是可行、安全的。研究發(fā)現(xiàn)，兒童橈動脈深度為2～4 mm 時超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺成功率最高，深度過淺，穿刺路徑較短，無法起到超聲引導(dǎo)作用；深度過深，穿刺路徑太長，需要增加針和血管的角度，但降低了成功率［4］。本研究測量橈尺動脈平均深度均在此范圍，可見嬰幼兒動脈穿刺置管在超聲引導(dǎo)下的效果更顯著。Lanspa等［16］發(fā)現(xiàn)同時行橈、尺動脈穿刺置管或者在橈動脈完全閉塞的情況下行尺動脈穿刺置管均未發(fā)現(xiàn)末端手掌缺血情況。Bernat 等［17］發(fā)現(xiàn)當(dāng)橈動脈因穿刺導(dǎo)致血管狹窄、閉塞時，壓迫同側(cè)尺動脈，阻斷其血流，可增大橈動脈血流量及加快其流速，使狹窄、閉塞的動脈恢復(fù)正常血供。滕朋等［18］認為在行橈動脈穿刺置管失敗的情況下，改行尺動脈穿刺置管可以提高成功率，減少穿刺并發(fā)癥。可見成人橈動脈穿刺失敗時經(jīng)同側(cè)尺動脈穿刺置管是可行的，雖然目前尚未見嬰幼兒方面的相關(guān)報道，但是超聲的應(yīng)用有助于對因穿刺引起的血管狹窄、閉塞及血流情況進行評估。當(dāng)然，行動脈穿刺置管時，應(yīng)爭取一針完成，每重復(fù)穿刺一次，都會使血管痙攣率和穿刺失敗率成倍增加。

綜上，超聲測量嬰幼兒橈、尺動脈內(nèi)徑大小相當(dāng)，應(yīng)用超聲有助于選擇合適的動脈穿刺置管，提高成功率，減少并發(fā)癥。本研究為尺動脈作為嬰幼兒超聲引導(dǎo)下動脈穿刺置管的選擇提供了數(shù)據(jù)支持，具有一定的應(yīng)用價值，其優(yōu)劣性值得進一步探討。