快速康復外科護理模式對老年腹腔鏡膽囊切除術患者手術應激和術后恢復的影響

王祖穎

福建省泉州市中醫院外科一區，福建泉州 362000

近年來，隨著膽囊結石、膽囊炎及膽囊息肉等膽囊疾病的發病率逐漸上升，腹腔鏡膽囊切除術在外科術中的應用越來越廣泛，該術式與傳統術式相比，具有創傷小、痛苦輕、恢復快等優勢，已成為各種膽囊疾病的首選治療方法[1]。但對于一些老年患者而言，由于其機體功能逐漸減退，手術耐受性降低，在圍術期極易出現生理及心理方面的應激反應，這不僅會影響手術安全性，而且會延長患者術后恢復時間[2]。目前腹腔鏡膽囊切除術常規圍術期護理模式由于缺乏系統、針對的護理措施，其在減輕患者手術應激反應方面的效果并不理想，快速康復外科護理模式是一種全面、科學的護理模式，旨在減少手術應激反應、促進快速恢復[3]。本研究將2018年12月至2020年2月于本院行腹腔鏡膽囊切除術的78例老年患者作為研究對象，研究快速康復外科護理模式對老年腹腔鏡膽囊切除術患者手術應激和術后恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年2月泉州市中醫院78例行腹腔鏡膽囊切除術的老年患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（n=39）與研究組（n=39）。對照組男18例，女21例；年齡60～78歲，平均（68.37±4.15）歲；疾病類型：膽囊結石15例、膽囊炎13例、膽囊息肉11例。研究組男17例，女22例；年齡60～79歲，平均（68.53±4.48）歲；疾病類型：膽囊結石16例、膽囊炎13例、膽囊息肉10例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合相關手術指征；患者一般情況良好；意識清楚，無溝通障礙者；自愿參與研究。排除標準：存在嚴重并發癥的急性膽囊炎者；合并出血性疾病、消化系統疾病、腹膜炎、惡性腫瘤、心肺肝腎等重要臟器功能異常者；凝血功能異常者；近1年內接受過上腹部手術者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

對照組患者行常規圍術期護理模式，術前做好全面的手術準備，術前12 h禁食，術前6 h禁飲，術前留置導尿管；術后觀察患者生命體征、精神狀態，根據患者疼痛程度，給予止痛處理，排氣后可進食半流質食物，術后24 h下床活動，密切關注并發癥發生情況，叮囑患者注意休息、指導飲食。

觀察組患者行快速康復外科護理，方法如下：（1）術前護理。①心理護理：術前責任護士向患者詳細介紹腹腔鏡膽囊切除術的相關知識，使患者對自己將要進行的手術有充分的認識。同時指導患者術前準備事項，介紹麻醉、手術流程及注意事項，告知患者手術達到的預期目標，后期可能產生的并發癥等。了解患者存在的心理問題。針對不同的問題進行正確的疏導，緩解患者緊張焦慮情緒，使患者保持良好的心態面對手術。做好家屬的思想工作，和家屬一起幫助患者穩定情緒、減少焦慮。②體位訓練：術前2 d根據術中與術后體位要求指導患者進行體位訓練，每日3次，每次10 min，根據患者耐受力逐漸增加時間。③肺功能訓練：咳嗽訓練，指導患者做1次深吸氣，然后自肺部深部咳嗽；吹氣球，指導患者深吸氣后吹氣球，術前1 d開始訓練，每次10 min，練習10次左右。④術前準備：術前6 h禁食，術前2 h禁飲，術前2 h對無糖尿病史患者，給予400 ml麥芽糖糊精口服，術前30 min靜滴1.0 g鹽酸頭孢替安（哈藥集團制藥總廠，國藥準字 H20041468，規格：0.5 g）。另外術前不必留置胃管及尿管，必要時麻醉后留置，蘇醒后拔除。

（2）術中護理。在患者進入手術室前，調節手術室溫濕度達到舒適，溫度22～25℃，手術臺鋪設加熱毯為患者保暖，對術中輸注液體提前放置恒溫箱中預熱保溫，協助患者擺放合適體位，術中密切監測患者體溫，確保體溫36℃以上，防止患者出現低體溫狀況。另外，為了降低患者術后穿刺切口疼痛感，術中使用羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字 H20113381，規格：10 ml∶75 mg）對穿刺切口進行局部封閉。

（3）術后護理。術后不必常規留置腹腔引流管，對于需要留置引流管的患者24 h內拔出，術后常規使用非甾體類抗炎藥及氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字 H20041508，規格：5 ml∶50 mg）靜脈注射止痛。患者術后清醒便可飲水，術后4～6 h進食半流質食物。待患者意識清醒體征平穩后，為患者按摩肩背部，協助患者早期活動，床上做四肢伸屈活動，家屬攙扶下床走動。正確指導按壓足三里，按壓至感覺酸脹，每天3次，以促進腸道蠕動及肛門排氣。術后對患者講解深呼吸的意義，示范深呼吸及有效咳嗽的方法。術后及時告知患者手術效果，解除患者的思想顧慮；鼓勵患者將內心想法表達出來，幫助患者克服抑郁反應。術后每隔30 min監測1次生命體征，并做好詳細記錄。若患者出現持續高熱，則提示可能有感染存在；若患者血壓逐漸下降，且伴有腹部疼痛等癥狀，應考慮腹腔內出血或膽瘺，并及時告知醫師采取相應措施。術后依然鼓勵患者吹氣球，每天練習10次左右，每次10 min。

1.3 觀察指標及評價標準

①生理應激指標：于術前1 h與術后1 d采集患者靜脈血檢測血液中腎上腺素水平以及皮質醇水平；心理應激指標：于術前1 h及術后1 d采用漢密頓焦慮量表（HAMA）[4]評估患者的心理狀態，量表包括焦慮心境、失眠、認知功能及各系統癥狀等共14項內容，每項采用0～4分5級評分法，分界值為14分，總分≤14分為輕度焦慮，14分＜總分＜21分為中度焦慮，總分≥21分為重度焦慮。②比較兩組患者術后恢復時間（下床活動時間、肛門排氣時間、飲食恢復正常時間、住院時間）。③統計兩組術后出現并發癥的總發生率，并發癥包括感染、切口疼痛、出血（腹腔內出血及穿刺切口出血）、膽漏等。

1.4 統計學處理

使用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生理應激指標與心理應激指標比較

兩組患者術前1 h，腎上腺素水平、皮質醇水平及HAMA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，研究組腎上腺素水平、皮質醇水平均上升，但研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1 d，研究組HAMA評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者生理應激指標與心理應激指標比較（x ± s）

2.2 兩組患者術后恢復時間比較

研究組術后恢復時間（下床活動時間、肛門排氣時間、飲食恢復正常時間、住院時間）均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復時間比較（x ± s）

2.3 兩組患者術后并發癥比較

研究組并發癥（感染、切口疼痛、出血、膽漏）總發生率（5.13%）低于對照組（20.51%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術雖然是一種微創手術，但老年患者往往合并有慢性內科疾病如高血壓、糖尿病等，呼吸、消化等功能欠佳，在手術過程中常因麻醉或手術創傷等而出現一系列生理或心理方面的應激反應，給機體造成多方面的損害，延長患者的康復時間。因此，在腹腔鏡膽囊切除術圍術期對患者實施合理的護理十分必要[5-6]。

快速康復外科護理模式優化了患者圍術期的護理措施，根據患者圍術期出現的各種生理、病理方面的變化采取針對性的處理措施，是一種以加快患者術后康復進程為最終目的的護理模式。本研究結果顯示，術后1 d，研究組腎上腺素水平、皮質醇水平均上升，但研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1 d，研究組HAMA評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組術后恢復時間（下床活動時間、肛門排氣時間、飲食恢復正常時間、住院時間）均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組并發癥（感染、切口疼痛、出血、膽漏）總發生率（5.13%）低于對照組（20.51%），差異有統計學意義（P＜0.05）。對此進行分析，生理性應激反應是指機體在內外因素的刺激下導致腎上腺素水平與皮質醇水平上升而引起的一系列非特異性全身反應，如血壓升高、內分泌失衡、代謝異常等；心理性應激反應則是指患者在各種因素的影響下引起的一系列心理變化，如焦慮、恐懼、抑郁等[7-8]。嚴重、不可控制的應激反應則會導致患者出現明顯的癥狀和病理變化，不僅影響患者的手術安全性，而且也不利于患者術后快速康復。本研究中，從術前、術中及術后對患者實施快速康復外科護理。其中，術前護理包括心理護理、肺功能訓練、體位訓練和術前準備4個措施，通過心理護理，有助于緩解患者術前緊張、恐懼、焦慮等負面情緒，使其情緒穩定，幫助患者在自身條件下保持最適宜的身心狀態[9-10]；通過肺功能訓練，有助于增加老年患者的肺活量，提高其肺功能，避免呼吸道并發癥的發生；通過體位訓練，能夠幫助患者適應手術體位以及術后體位，對患者的快速康復有著十分重要的作用；術前準備，有研究表明，長時間禁食禁飲，患者機體缺乏水分，口渴、饑餓會加重患者的應激反應[11]。相較于對照組，研究組禁食禁飲時間更短，且術前2 h給予400 ml麥芽糖糊精口服，為患者及時補充了能量和水分，降低應激反應，還可以減少患者術后出現惡心嘔吐現象，利于術后的恢復[12]。術中的保暖護理能夠有效預防術中低體溫的發生，減少傷口感染、凝血功能異常、心血管事件等并發癥的發生，避免延緩患者術后的恢復[13]。術中給予患者穿刺切口羅哌卡因局部封閉，可降低患者術后疼痛，避免患者因疼痛而緊張焦慮，降低心理應激反應，且有利于患者的早期活動，也可降低并發癥的發生[14]。術后不常規留置引流管，使用抗炎及止痛藥物，不僅可以降低老年患者的心理應激反應，也可以降低患者生理應激反應。患者體征平穩后協助早期活動，可預防患者出現壓力性損傷及深靜脈血栓，還可降低腹脹和尿潴留的發生，促進肛門排氣。另外早期進食有助于患者胃腸道功能的恢復，促進其快速康復[15]。荀林娟等[16]的研究中，實驗組術后1 d的皮質醇水平、腎上腺素水平、HAMA評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組術后下床活動時間、肛門排氣時間、恢復正常飲食時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與本研究結果一致。但是本研究選取病例數較少，存在局限性，今后還需選取更多病例，結合其他臨床相關指標，全面評估此護理方案的效果。

綜上所述，老年腹腔鏡膽囊切除術患者行快速康復外科護理模式可取得理想的效果，有助于降低患者的應激反應，縮短患者的康復時間，減少并發癥的發生。