甲狀腺自身性免疫對不孕女性輔助生殖技術結局影響的薈萃分析

康宜凡，王治鴻，楊園

(山西醫科大學第一醫院生殖醫學中心，太原 030000)

單純甲狀腺自身抗體(Antithyroid antibody，ATA)陽性，不伴有血清促甲狀腺激素(Thyroid-stimulating hormone，TSH)升高和血清游離甲狀腺素(Thyroxine，fT4)降低，稱為甲狀腺自身性免疫(Thyroid autoimmunity，TAI)或稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性狀態[1]。TAI致病的關鍵是機體產生攻擊自身甲狀腺組織的抗體，此抗體在育齡期婦女中存在的概率為12%～25%[2]，主要包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Thyroid peroxidase antibody，TPOAb)和抗甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin antibody，TgAb)。證據表明TPOAb或TgAb的存在與不孕有關[3]，并且ATA陽性的女性即使甲狀腺功能正常者，不孕的風險也會增加[4]。ATA陽性可通過影響自身免疫，或是影響甲狀腺功能而造成妊娠丟失[5]。

甲狀腺功能異常在一定程度上或多或少會影響育齡期女性受孕的幾率。過去僅僅將臨床甲狀腺功能減退(Clinical hypothyroidism，CH)或亞臨床甲狀腺功能減退癥(Subclinical hypothyroidism，SCH)作為女性不孕的原因，近年來人們把目光放到了TAI上，評判其對輔助生殖技術(ART)結局的影響。

目前，甲狀腺自身抗體對ART妊娠結局的影響已經初步積累證據。近年來研究顯示ART助孕的不孕女性，TAI對妊娠率無顯著影響，但會增加流產率[6-7]。2020年Meta分析[8]指出目前尚不清楚年齡對TAI女性妊娠結局的影響程度，文章通過限制入組年齡排除混雜因素的影響。由于之前的薈萃分析中尚未提及對胚胎質量和受精的影響。因此本研究基于已知年齡的甲狀腺功能正常的女性研究ATA的存在是否會損害妊娠結局。

資料與方法

一、文獻檢索

通過計算機全面檢索，主要包括Pubmed、ScienceDirect、Cochrane及Web of Science英文數據庫，收集從建庫以來至2020年10月發表的所有相關文獻，采用Cochrane協作網提供的Revman 5.3統計軟件進行Meta分析。英文檢索詞：“Thyroid autoimmunity”或“Autoimmune thyroid disease”或“Infertile women”或“Thyroid autoantibodys”或“Normal thyroid function”或“Assisted Reproductive Technology”或“IUI”或“IVF-ET”或“ISCI”或“Embryo quality”或“Pregnancy outcome”或“Pregnancy rate”或“Clinical pregnancy rate”或“Abortion rate”和“Miscarriage rate”。并追溯相關文獻。

納入標準：(1)研究對象：行IVF-ET/ICSI的甲狀腺功能正常(TSH水平為0.3～4.0 mIU/L)的不孕女性，年齡、種族、國籍不限；(2)納入語種：外文；(3)結局指標：獲卵數、優胚數、受精率、妊娠率、流產率。

排除標準：既往甲狀腺疾病史、甲狀腺手術或甲狀腺激素/藥物替代治療史；罹患自身免疫性疾病的患者；子宮、輸卵管、卵巢部位存在良惡性腫瘤的患者；多囊卵巢綜合癥、高泌乳素血癥、原發性和繼發性卵巢功能不全、嚴重子宮內膜異位癥的患者；患心臟病、高血壓、糖尿病等疾病的患者。

二、研究方法

1.文獻篩選與資料提?。翰捎肊ndnote軟件進行文獻管理并篩重。由2名研究者獨立篩選文獻，提取資料并交叉核對，所有意見不統一的地方都已協商解決。提取的內容主要包括：①納入研究的基本信息：第一作者、發表年份、研究類型、國家、例數、年齡、體質量指數(BMI)、生化指標等；②研究對象的基線特征；③偏倚風險評價標準；④所關注的結局指標和結果測量數據。

2.納入研究的風險偏倚評價：根據Cochrane 偏倚風險評價標準對非隨機對照試驗進行質量評價，NOS評級標準包括研究對象選擇4個條目(4分)，組間可比性1個條目(2分)和結果測量3個條目(3分)，總分共計9分。

三、統計學分析

采用協作網提供的Revman 5.3軟件進行統計分析。二分類變量采用比值比(OR)表示，數值變量采用選擇均數差(MD)；各效應量均以95%置信區間(95%CI)表示。各納入研究結果間的異質性檢驗采用Q檢驗，若多個同類研究具有同質性(I2<50%，P>0.1)，則使用固定效應模型計算合并統計量；若研究間具有異質性(I2>50%，P<0.1)，則采用隨機效應模型進行分析。Meta分析的檢驗水準設為雙側α=0.05。為評估研究結果的穩定性采用逐一剔除法進行進行敏感性分析。

結 果

一、文獻檢索

首先，從數據庫中檢索共獲得946項研究，通過瀏覽頁面去除重復發表和交叉的898篇文獻，剩余48篇。然后仔細閱讀每篇文獻的題目和摘要剔除明顯不符合標準的文獻后剩余24篇，再查找全文和進行質量評價后，進一步剔除文獻，獲得所需文章共12篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

二、納入研究的基本特征

本研究共納入11篇病例對照研究和1篇隊列研究[9-20]，全部為英文文獻。研究國家包括中國、意大利、塞爾維亞、荷蘭、比利時、土耳其、日本、德國等8個國家，研究年限為1999～2020年。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的一般特征[(-±s)，M(IQR)]

續表

三、納入研究的質量評價

由兩名研究者根據Cochrane 偏倚風險評價標準對非隨機對照試驗進行質量評價。病例對照研究的NOS評價標準包括研究對象選擇(病例確定是否恰當、病例的代表性、對照的選擇、對照的確定)、組間可比性、暴露因素測量(暴露因素的確定、采用相同方法確定病例和對照組的暴露因素、無應答率)(表2)。隊列研究的NOS評價標準包括研究對象選擇(暴露組的代表性、非暴露組的代表性、暴露因素確定、肯定研究起始時尚無要觀察的結局指標)、組間可比性、結果測量(結局指標的評價、隨訪時間足夠長、暴露組和未暴露組隨訪的完整性)(表3)。

表2 納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果(分)

表3 納入隊列研究的偏倚風險評價結果(分)

四、Meta分析結果

1.獲卵數：共納入6篇研究(1 844個周期)，各試驗間經檢驗無異質性(I2=0%，P=0.62)，故采用固定效應模型計算合并統計量。結果顯示ATA陽性組與陰性組比較，兩組間獲卵數差異無統計學意義[OR=0.00，95%CI(-0.25，0.26)，P=0.97](圖2)。

圖2 ATA陽性與ATA陰性患者獲卵數的Meta分析

2.優胚數：其中3篇研究(941個周期)使用連續性變量比較了優質胚胎數，各試驗間經檢驗無異質性(I2=0%，P=0.56)，故采用固定效應模型分析。結果兩組間優胚數差異無統計學意義[OR=-0.52，95%CI(-1.23，0.20)，P=0.15](圖3)。

圖3 ATA陽性與ATA陰性患者優胚數的Meta分析

3.受精率：共納入7篇研究(16 292個周期)，各試驗間經檢驗異質性可接受(I2=41%，P=0.12)，故采用固定效應模型計算合并統計量。結果顯示與ATA陽性組相比，ATA陰性組的受精率更高[OR=0.64，95%CI(0.58，0.71)，P<0.001](圖4)。其中Andrisani等[9]的研究分為IVF和ICSI(分別列出)。

圖4 ATA陽性與ATA陰性患者受精率的Meta分析

4.妊娠率：9篇研究(10 278個周期)報告了不孕女性的妊娠率，經Q檢驗示研究同質性差(I2=66%，P=0.003)，故使用隨機效應模型分析。結果顯示ATA陽性組與陰性組相比妊娠率差異無統計學意義[OR=0.90，95%CI(0.68，1.19)，P=0.45](圖5)。

圖5 ATA陽性與ATA陰性患者妊娠率的Meta分析

5.流產率：納入6篇研究(4 133個周期)，異質性可接受(I2=21%，P=0.27)，故采用固定效應模型計算合并統計量。結果顯示ATA陽性組女性流產率顯著高于陰性組[OR=2.27，95%CI(1.52，3.38)，P<0.001](圖6)。

圖6 ATA陽性與ATA陰性患者流產率的Meta分析

6.年齡：納入12篇研究(7 816個周期)，各試驗間經檢驗異質性可接受(I2=0%，P=0.91)，故采用固定效應模型計算合并統計量。結果顯示兩組間年齡差異無統計學意義[OR=0.26，95%CI(-0.03，0.55)，P=0.08](圖7)。

圖7 ATA陽性與ATA陰性患者年齡的Meta分析

7.TSH水平：其中9篇研究(5 918個周期)報告了TSH水平，各試驗間經檢驗存在異質性(I2=82%，P=0.001)，故采用隨機效應模型分析。結果顯示兩組間TSH水平比較差異無統計學意義[OR=0.13，95%CI(-0.05，0.30)，P=0.15](圖8)。

圖8 ATA陽性與ATA陰性患者TSH水平的Meta分析

五、敏感性分析

采用逐一剔除各項研究的方法進行敏感性分析，合并結果均未發生明顯改變，提示結果較穩定。

六、發表偏倚

以評價指標“年齡”為例，在比較ATA陽性組與陰性組的Meta分析中，以MD為橫坐標，SE為縱坐標繪制漏斗圖檢測發表偏倚?？梢姼黜椦芯糠植蓟緦ΨQ，提示存在發表偏倚的可能性較小(圖9)。

圖9 納入文獻的發表偏倚風險

討 論

本研究對已知年齡和TSH狀態的女性進行元分析，以了解TAI對IVF/ICSI妊娠結局的影響。研究發現，ATA陽性且甲狀腺功能正常的不孕女性，通過ART助孕，與ATA陰性組相比，其妊娠率無顯著變化，但受精率降低、流產風險增加。

持續的證據支持TSH對生殖系統的調節起重要作用。TSH可促進卵母細胞的成熟、胎盤的穩固和子宮內膜的容受[21]，有利于胚胎植入和胎兒的早期發育。TSH的合成需要過氧化物酶和甲狀腺球蛋白的參與，ATA可能會影響TSH的合成，誘導淋巴細胞慢性病變，最終導致甲狀腺功能的破壞和喪失。TSH濃度可能會在促排卵期間一過性增加[21]，會進一步損害甲狀腺功能。但目前真正的作用機制仍未知。最新研究發現ATA陽性會促使卵泡液中表達異常蛋白質[11]，例如血管緊張素原(AGT)、胎球蛋白B(FETUB)、乳運鐵蛋白(LTF)、載脂蛋白D(APOD)和氧磷酶/芳基酯酶1(PON1)，這些蛋白可激活體內的氧化應激系統，刺激細胞產生炎癥反應，損害胚胎質量。目前證實甲狀腺自身抗體可影響妊娠結局，但其分子層面的病理作用需進一步關注。

本研究納入的6項研究均表明ATA狀態對獲卵數無顯著影響，對其進行Meta分析，結論依舊符合，并且觀察到兩組優胚數也無顯著差異。一項研究指出，ATA狀態不會直接影響卵母細胞和胚胎的質量[12]，可能是對植入后的胚胎發育有影響。由于缺乏標準的共識，對卵母細胞質量的定義也不明確，所以在以往研究中未將卵母細胞質量作為調查結果[15]。因此，ATA陽性或TSH濃度升高是否會影響卵母細胞的質量仍不清晰[22]。Kilic等[23]研究發現，不論是ATA陽性或陰性，通過體外受精獲得的Ⅰ級和Ⅱ級優質胚胎在數量上無統計學差異。本研究結果支持相關結論。另外，ATA陽性并且TSH處于正常高值(TSH值為2.5～4.0 mIU/L)的女性，其獲得的優胚數與對照組相比也無統計學差異，但是可以觀察到胚胎質量受損的趨勢[24]。Andrisani等[9]、Vissenberg等[25]研究者得出相同結論，TPOAb和/或TgAb的存在對胚胎的質量有明顯的負面影響。

本Meta分析納入的研究中ATA陽性組和陰性組人群年齡相當，經分析后證實年齡在兩組間無顯著差異，可除外年齡該混雜因素的影響。由于難以獲取原始數據，故未對TSH值進行分層分析，但發現ATA陽性組和陰性組的TSH水平無顯著性差異，可除外甲狀腺功能不全引起的潛在混雜效應。除外年齡和TSH值的影響后，本研究證實ATA的存在對妊娠率無顯著影響，但會使受精率降低，流產率升高。最早的研究表明TPOAb的存在不會增加流產風險[13]。2011年，Poppe等[6]回顧性研究390名年齡在38歲及以上的甲狀腺功能正常的不孕患者，對患者的甲狀腺激素水平和甲狀腺自身抗體進行評估，發現甲狀腺抗體陽性組的流產率未增加。此外，Karmon等[7]、Pekcan等[26]研究者發現行IUI的TSH正常高值(TSH值為2.5～4.0 mIU/L)的女性中，TAI與不良妊娠結局無關。本篇Meta分析結果與以往結論不一致，考慮與其納入人群的年齡、入組例數、使用輔助生殖技術的方式不同等因素有關。我們僅納入行IVF/ICSI的研究，對于IUI助孕的女性其甲狀腺自身抗體的存在是否損害妊娠結局有待進一步研究?？紤]到年齡和血清TSH水平的綜合作用，需要更進一步的證據證明TSH正常高值合并ATA陽性對妊娠的影響[27]。隨著不孕癥女性人數越來越多，人們開始再次思考ATA對妊娠的影響，并且之后的研究更多地傾向于損害妊娠結局，本研究尚未發現ATA陽性狀態對妊娠率有顯著影響，但證實會增加流產風險。

美國生殖醫學學會建議，進入ART周期之前，TSH水平不應超過2.5 mIU/L[2]。而后更多的證據表明TSH值在2.5～5.0 mIU/L的女性與TSH值<2.5 mIU/L的女性具有相同的生育能力。Unuane等[19]首次研究甲狀腺功能正常且自身抗體陽性的女性使用IUI助孕，其活產率相當。Poppe等[6]也表明ATA陽性組的活產率與對照組相比無顯著差異，其他研究[28-29]同樣支持此觀點。一項大型隊列研究指出在不明原因反復妊娠丟失的女性中，TPOAb陽性組的首次妊娠活產率低于對照組，而接受甲狀腺素治療后的陽性組婦女的活產率與陰性組相似[30]。該研究中接受甲狀腺素預處理的人群流產風險并沒有降低，兩組相比活產率亦無顯著差異。進入周期前對抗體陽性且TSH處于正常高值的女性進行甲狀腺素預處理，其妊娠結局是否不同有待日后更多臨床試驗來驗證。

2010年的一篇Meta分析[31]中納入了4項前瞻性研究，指出接受IVF的TAI女性的流產風險顯著高于對照組，但兩組之間的臨床妊娠率和活產率均無顯著差異。2016年一篇Meta分析[27]指出TAI并不會影響受精、胚胎著床和臨床妊娠，但流產率升高。表明ATA的存在可能對妊娠過程產生有害影響，從而增加流產的風險和減少活產的機會。ATA本身并不會影響甲狀腺功能正常的不孕女性的ART結局，而是可能與潛在的甲狀腺功能未知狀態有關[32]。此外，本篇研究得出結論ATA陽性對受精率有影響，支持先前的研究結論[11]。Tan等[18]發現TAI本身不影響卵胞漿內單精子顯微注射(ICSI)結局。最近的一項僅包括ICSI的薈萃分析[33]指出，相比于其他ART助孕手段，接受ICSI的ATA陽性的女性流產的風險相對降低。在這種情況下，專家提出推薦ICSI作為TAI女性不孕癥治療的首選方法[34]。

TSH正常高值(TSH值為2.5～4.0 mIU/L)協同ATA陽性也許是臨近甲狀腺功能減退的前狀態，其對妊娠結局的影響未能完全顯示出來。在CH狀態未知的女性中，ATA陽性婦女的流產率更高，但臨床妊娠率無顯著差異[1]。ATA陽性的正常甲狀腺功能女性的流產可能是由于在妊娠早期甲狀腺功能的缺陷造成的，但從甲狀腺功能檢驗結果上無T3、T4及TSH值的異常改變[35]。

TAI女性的ART成功率較低，突出顯示了對不孕女性進行TAI診斷的重要性[12]。孕前檢查應常規評估甲狀腺功能。臨床指南指導醫生在妊娠期間如何處理各類甲狀腺疾病。目前指南[36]尚無足夠的證據推薦進行或不進行甲狀腺抗體篩查。中國專家共識[1]指出，SCH的診斷不推薦常規檢測甲狀腺自身抗體，但對不孕及計劃妊娠的女性如反復檢測血清TSH>2.5 mIU/L或存在其他甲狀腺疾病的風險因素時可進行檢測，對于反復妊娠丟失的女性應常規篩查ATA[30]。也有專家建議全面篩查甲狀腺功能和自身免疫性抗體可能對促排卵的婦女有幫助[37]，進入周期前通過治療將TSH值降低到合適范圍[5]。目前對孕前常規篩查ATA尚未有定論。

ATA陽性可能會損害卵母細胞和胚胎質量，但在本研究中尚未體現，仍需進一步研究其微觀層面的影響。目前證實已知年齡和TSH水平的不孕女性行ART助孕，ATA的存在會降低受精率，增加流產風險，建議首選ICSI作為TAI女性的助孕方式，但仍需要進一步研究。對于尚未在化驗指標中體現甲狀腺功能損傷的不孕女性，建議常規篩查ATA和定期監測T3、T4、TSH水平，判斷是否為甲狀腺功能減退前狀態，以此指導臨床治療。