左側輸卵管梗阻右側輸卵管截斷術后殘端妊娠1例報道

郝鎂娟，尚琴琴，馮明月，趙靜淳，馬建新，李小玉

(河北省滄州中西醫結合醫院，滄州 061000)

異位妊娠是指發生在宮腔以外的妊娠。國外學者研究表明異位妊娠占總妊娠的1%～2%[1]，異位妊娠常見部位為輸卵管。輸卵管通過平滑肌的規律性收縮及纖毛的規律性擺動，將胚胎運送至宮腔內。若輸卵管因任何原因造成功能及形態的改變都會造成胚胎在輸卵管內滯留，從而導致輸卵管妊娠。目前輸卵管妊娠常用的治療措施有：腹腔鏡手術治療(輸卵管開窗取胚術、輸卵管截斷術及輸卵管切斷術)及保守治療。本文中該例患者于2017年右側輸卵管妊娠行腹腔鏡下開窗取胚術，2019年將該輸卵管截斷，2021年右側輸卵管再次妊娠行腹腔鏡下右輸卵管切除術，現將病歷資料整理如下。

一、病例資料

患者，女，36歲，G5P1。2017年4月因右側輸卵管妊娠行腹腔鏡下右側輸卵管開窗取胚術，因有生育要求，術后1年查輸卵管造影提示：子宮形態正常，雙側輸卵管遠端稍增粗，均有造影劑流出。2019年4月因婦科超聲檢查考慮輸卵管積水要求行腹腔鏡探查術，術中診斷：盆腔粘連、右側輸卵管積水、右側輸卵管系膜囊腫、子宮內膜異位癥、盆腔炎，術中輸卵管通液檢查示：左側輸卵管通暢，右側輸卵管通而極不暢，遂行腹腔鏡下盆腔粘連松解+右側輸卵管峽部灼斷術+右側輸卵管系膜囊腫剝除術+子宮內膜異位病灶電灼術。2019年11月患者于本院行IVF-ET助孕1個周期未孕，2020年1月行凍融胚胎移植(FET)助孕1個周期，孕早期胚胎停育行清宮術。

患者此次自然妊娠，末次月經2020年12月9日。停經38 d患者門診常規產檢時發現，早孕三項：E2904.02 pmol/L、P 45.96 nmol/L、HCG 3 619 U/L；彩超示：右附件區遠端可見大小約3.0 cm×2.3 cm×2.1 cm中低回聲包塊，形態欠規則，內可見大小約0.7 cm×0.6 cm的囊樣結構，邊界清。要求患者住院治療，患者因無腹痛、無陰道出血、無其它不適，拒絕入院治療。停經41 d復查，血HCG 5 411 U/L，彩超示：右附件區遠端可見大小約2.2 cm×2.0 cm中低回聲包塊，形態欠規則，內可見大小約1.0 cm×0.6 cm的囊樣結構，邊界清；盆腔可探及深約2.1 cm積液，透聲可。行后穹窿穿刺術，穿刺出不凝血3 ml。遂入院治療。

入院時患者一般情況可，體溫36.2℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓134/89 mmHg，腹部可見剖宮產瘢痕，外形無隆起，無胃型、腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，右下腹可觸及大小約3 cm包塊，無壓痛、反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及。婦科檢查：已婚未產型外陰，陰道通暢，宮頸舉痛；子宮前位，常大，質中，活動，無壓痛；左附件未及明顯異常，右附件可觸及大小約3 cm包塊。余查體無異常。術前化驗未發現明顯手術禁忌證，遂行腹腔鏡探查術，術中發現：盆腔可見少量不凝血，邊吸血邊探查，吸血量約100 ml，子宮飽滿，質軟，表面炎性滲出，左附件及右側卵巢未見異常，右側輸卵管近子宮端離斷，右側輸卵管壺腹部至傘端增粗約3 cm×2 cm大小，表面黑褐色，未見破裂口，傘端可見活動性出血，可見血塊組織，如圖1示。遂切除右側輸卵管，術中同時行輸卵管通液術，左側輸卵管傘端未見美蘭液流出。術后常規給予抗生素預防感染，配合中藥預防盆腔粘連，患者術后恢復可。病理回報：右側輸卵管妊娠。

A：腹腔鏡下右側輸卵管殘端妊娠；B：手術切除右側輸卵管殘端妊娠包塊；箭頭示妊娠包塊圖1 腹腔鏡探查所見右側輸卵管殘端妊娠

二、討論

輸卵管妊娠是異位妊娠較為常見的一種，目前的證據表明，輸卵管異位妊娠是由于輸卵管功能障礙或輸卵管環境改變導致胚胎停滯所致[2]。通過文獻檢索發現，輸卵管及盆腔手術史[3-4]、盆腔炎[5]、生殖道衣原體感染[6]、抽煙[7]、輔助生殖技術[8-9]均可增加輸卵管妊娠的風險。有學者報道，在輸卵管異位妊娠開窗取胚術后，由于輸卵管結構發生變化，功能無法徹底恢復是導致再次異位妊娠的主要原因[10]。輸卵管阻塞術后由于阻塞不完全或術后輸卵管的自我修復亦可成為導致輸卵管妊娠的因素[11]。另有學者認為存在盆腔炎、輸卵管積水等情況時，在炎癥因子的趨化作用下也可導致異位妊娠[12]。目前輸卵管妊娠的手術處理方式主要有：(1)保守性手術治療：如開窗取胚術，但術后患者該側輸卵管梗阻可能性增大、功能恢復有限，后期該側輸卵管再次妊娠的風險較高[13]；為降低再次輸卵管妊娠的風險，一般不建議患者選擇該術式，除非患者有強烈的保留輸卵管意愿，并經患者知情同意后選擇。(2)患側輸卵管切除術：該術式可降低同側輸卵管再次妊娠的風險，對于無生育要求或將來擬通過IVF-ET助孕的患者，輸卵管切除術可作為首選治療方式。但該術式也不能完全避免再次異位妊娠，輸卵管殘端或間質部妊娠的幾率仍然存在，臨床工作中仍要注意利用輔助檢查手段加以排查。

本文報道的該患者有盆腔炎、輸卵管手術史及宮腔操作史，存在輸卵管異位妊娠的高危因素。該患者右側輸卵管截斷術后再次妊娠，考慮：(1)精子通過輸卵管術后形成的微瘺道游走至右側輸卵管，與右側卵巢排出的卵子相遇并受精，由于該患者輸卵管存在結構與功能的異常，因此造成右側輸卵管妊娠。(2)因患者內膜較厚，術中可能造成左側輸卵管通液不通的假象；患者可能為左側排卵并受精，受精卵經盆腔或經宮腔及微瘺道游走至右側輸卵管傘端時被拾獲，從而導致右側輸卵管妊娠。但具體機制尚不明確，有待進一步分析研究。

本例患者在停經38 d后前來就診，臨床醫生通過自身經驗及輔助檢查發現異位妊娠，并及時行輸卵管殘端妊娠切除術。該病例就醫及時，醫生診治及時，有效避免了婦科急癥的發生。在臨床工作中，絕育術后尤其是輸卵管截斷術后，再次妊娠仍存在異位妊娠的風險，因此有學者建議在切除輸卵管時，輸卵管殘端要盡量短以預防輸卵管殘端妊娠[13]；而輸卵管切除術或截斷術又是間質部妊娠的危險因素，且間質部妊娠孕婦死亡率更高[14-15]。因此，在切除輸卵管或行輸卵管截斷術后，務必要對患者進行充分的知情告知，囑咐患者一旦停經應及時就醫，臨床醫生則要警惕異位妊娠的可能，避免漏診誤診，早期診斷并治療可有效避免婦科急癥等并發癥的發生[16]。

綜上所述，輸卵管截斷或輸卵管切除術后患者再次妊娠時仍有同側異位妊娠的風險，臨床醫生在術后應對患者進行充分的知情告知，囑患者一旦停經應及早就醫，并借助輔助檢查手段仔細排查，早發現、早治療可以有效避免輸卵管異位妊娠破裂大出血等嚴重并發癥的發生。