卵巢成熟性畸胎瘤伴高水平CA199的臨床意義

楊宇萍，鄧姍

(1.黔東南苗族侗族自治州人民醫院婦科，黔東南州 556000；2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，國家婦科疾病臨床研究中心，北京 100730)

病例資料

患者J，26歲，未婚，有性生活史。因“查體發現CA199升高1月，進而檢查發現右側卵巢腫物18天”就診。

平素月經規律，4～5 d/28 d，量中，痛經VAS 7分，均需口服止痛藥對癥治療。多年來均未行婦科體檢。1個月前當地體檢發現CA199 667.9 U/ml，CA125、CEA、AFP均正常。當地行PET/CT檢查，提示右附件區含脂肪混雜密度占位9.4 cm×5.3 cm×6.1 cm，伴輕度代謝，考慮畸胎瘤可能大；左附件區囊實性包塊2.7 cm×2.9 cm，生理性囊腫可能性大。無腹痛、腹脹，無尿頻、尿急，無腹瀉、血便等癥狀，大便3～4 d一次，無排便困難。既往史無特殊。

查體：右附件區可及約7 cm×9 cm囊實性包塊，活動可，無明顯壓痛。入院后復查腫瘤標志物：CA199 471.8 U/ml、CA125 19.3 U/ml、AFP 3.3 ng/ml、CEA 1.5 ng/ml。AMH 0.95 ng/ml。擇期在全麻下行腹腔鏡探查，術中見：右側卵巢內可見直徑約10 cm囊實性多房腫物(圖1A、B)，內含大量毛發和油脂；左側卵巢可見一直徑2.5 cm卵泡樣結構(圖1C)，其余卵巢部分固縮。子宮及雙側輸卵管外觀未見異常。子宮直腸窩、雙側闊韌帶后頁和宮骶韌帶表面均有散在子宮內膜異位癥病灶(圖1D)，以紅色病灶和腹膜缺損、內陷為主。予行右卵巢囊腫剔除術+卵巢成形術+盆腔腹膜內異灶燒灼和左側骶韌帶內異灶切除術。術后病理：(右側卵巢囊腫)成熟性畸胎瘤。術后第2天復查CA199 358.7 U/ml。術后2周復查CA199 156.3 U/ml。術后6周復查CA199 84 U/ml。

A、B：不同視角下顯示的右卵巢巨大囊實性包塊(箭頭示)；C：左卵巢生理性囊腫(箭頭示)；D：盆底可見多發腹膜型子宮內膜異位病灶(箭頭示)圖1 腹腔鏡下所見

病例警示

一、CA199升高的臨床提示意義

糖類抗原199(Carbohydrate antigen 199，CA199)是抗人結腸癌細胞株抗體116NS199識別的高分子糖蛋白。胎兒的胃、腸和胰腺等上皮會分泌CA199，而成人血清濃度較低。CA199在正常胰、膽管細胞、胃、結腸、唾液腺上皮細胞均可表達，除對消化道腫瘤如胰腺癌、結直腸癌、胃癌及肝癌有標記作用外，同時CA199在卵巢惡性腫瘤診斷中亦有重要價值。卵巢上皮腫瘤也有約50%的陽性表達，卵巢粘液性腺癌陽性表達率可達76%，而漿液性腫瘤則為27%，子宮內膜癌及子宮頸管腺癌也可陽性，并且在婦科良性腫瘤中也被發現有一定表達[1]。

二、CA199與成熟性囊性畸胎瘤的關聯

卵巢畸胎瘤是最常見的卵巢生殖細胞腫瘤，約占所有卵巢腫瘤的10%～20%。多發生于年輕女性及幼女。95%以上的卵巢畸胎瘤為成熟性、囊性，少數則為未成熟、實性。成熟性囊性畸胎瘤的惡變率估計為2%～4%，多見于絕經后婦女[1]。

卵巢畸胎瘤的來源目前已得到證實，各種成熟或未成熟的組織均分別來源于生殖細胞的三個胚層。例如甲狀腺組織、呼吸系統、消化系統來源于內胚層，骨骼、肌肉、脂肪組織來源于中胚層，神經組織、皮膚及其附屬器來源于外胚層等[1-2]。

卵巢成熟性畸胎瘤，又稱卵巢成熟性囊性畸胎瘤(mature cystic teratoma，MCT)，早期臨床診斷主要依靠查體、B超等。與惡性腫瘤不同，MCT缺乏明確的腫瘤標記物與其特異相關。但有研究提示CA199可作為畸胎瘤臨床診斷的重要參考指標之一。國內外相關研究提示，CA199似乎是唯一一個針對MCT有一定臨床意義的腫瘤標志物[3-7]，國內資料的陽性率為38.8%～59%，國外文獻報道為39.6%～86%。且CA199水平的升高與腫瘤大小及重量成正相關，可以間接說明CA199來自于瘤體。但CA199的血清水平與腫瘤發生的單雙側無關。2019年一篇關于CA199對于MCT診治價值的系統回顧和薈萃分析[7]，涉及4個電子數據庫檢索到的7項MCT研究，包括995例患者，其結果也證實了CA199水平升高多見于腫瘤較大的患者，而此類患者卵巢扭轉率明顯升高。此研究強調了CA199作為MCT診斷標志物的重要性。

至于CA199術后轉歸的情況，相關隨訪研究表明，CA199下降至正常的時間平均為術后2個月左右[2]。對于短期內未明顯下降的病例，須進一步全面檢查，以防漏診。遠期的CA199再次升高也提示有復發的可能[3]。

本例患者為年輕女性，平素無不適癥狀，因單位查體發現腫瘤標志物CA199顯著升高，遂行PET-CT全身掃描發現右附件區含脂肪混雜密度占位伴輕度代謝，考慮畸胎瘤可能性大。術中證實卵巢囊腫內的油脂、毛發等組織結構均十分典型。然而術后第2天復查CA199，沒有像預期的明顯下降，與我們前期熟悉的分泌雄性激素的腫瘤不太一致(該類腫瘤切除后，血清睪酮的水平下降很快)，再次引起擔憂。術后嚴密監測CA199的下降情況，術后6周復查CA199明顯下降至84 U/ml。

本病例亦證實卵巢成熟性畸胎瘤可以伴有高水平的CA199升高，而這一現象往往與腫瘤體積密切相關，體積大的畸胎瘤更容易發生蒂扭轉，應積極手術治療，而惡性的可能性并不大?；谶@一認識，可幫助患者減輕對于惡性腫瘤的焦慮與恐懼，也可指導醫生選擇合理的手術方式去除病灶，避免了過度醫療造成的資源浪費，也避免了盲目的擴大手術創面及范圍，從而減少對患者造成不必要的損害。