心臟手術后切口感染危險因素及防控措施

李陽陽 ，王麗娜，徐斌

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院 護理學院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.河南省榮軍醫(yī)院 藥劑科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

心臟手術后切口感染是心血管外科術后嚴重的并發(fā)癥之一，可能導致患者產生縱膈炎癥，從而使傷口愈合時間延長，嚴重會導致心臟及大血管的損害，甚至危及患者生命[1]。國內的手術部位感染發(fā)生率可達15%，感染總數可占所有發(fā)生醫(yī)院感染患者的35%～40%[2]。據文獻報道，40%～60%的手術部位感染是可以預防的, 因此如何降低感染發(fā)生率是醫(yī)護人員面臨的首要問題[3]。本研究探討心臟手術后感染細菌分布特點及危險因素，以期為臨床感染防控提供依據，從而降低患者感染率，減輕患者經濟負擔，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年5月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的406例心臟手術患者的臨床資料，術后發(fā)生切口感染的32例患者為感染組，以1∶2比例按隨機數表法抽取64例同期未發(fā)生切口感染患者為非感染組。納入標準：(1)切口感染符合中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準》[4]。排除標準：(1)入院時有感染存在或住院超過48 h后至手術日前有感染發(fā)生；(2)術前合并感染性心內膜炎；(3)術后因非感染因素在住院期間死亡。(4)臨床資料不完善。

1.2 研究方法查閱納入患者的病歷資料，收集各項臨床資料，包括性別、年齡、體質量指數、吸煙史、血壓、血脂、切口標本的病原菌檢測結果、合并其他慢性并發(fā)癥(糖尿病、慢性腎病、房顫等)、手術史、術中失血量、是否輸血。資料收集完畢后，對所有資料進行匯總、錄入并建立數據庫，分析心臟術后切口感染的危險因素。

2 結果

2.1 心臟手術患者臨床資料兩組心臟手術患者性別、年齡、體質量指數、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組心臟手術患者臨床資料比較

2.2 心臟手術后切口細菌分布及構成比32例切口感染送檢標本共分離出病原菌45株，其中革蘭陽性菌24株(53.33%)、革蘭陰性菌16株(35.56%)，真菌5株(11.11%)。最常見的是金黃色葡萄球菌(14株，31.11%)，表皮葡萄球菌6株(13.33%)、鏈球菌屬4株(8.89%)、腸桿菌科6株(13.33%)、銅綠假單胞菌5株(11.11%)、不動桿菌屬3株(6.67%)。

2.3 心臟手術后切口感染單因素分析單因素分析結果顯示，胸帶使用時間>3 d、糖尿病、術中輸血是發(fā)生心臟術后切口感染的單危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 心臟手術后切口感染單因素分析 [n(%)]

2.4 心臟手術切口感染多因素logistic回歸分析多因素logistic回歸分析結果顯示，胸帶使用時間>3 d、糖尿病、術中輸血是發(fā)生心臟術后切口感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 心臟手術切口感染多因素logistic回歸分析

3 討論

心臟直視手術作為目前心血管外科最常見的手術方式，具有手術視野暴露充分、對患者肺部功能影響較小、手術操作方便、術后疼痛較輕等優(yōu)點，但因手術切口較特殊、皮膚及皮下組織薄弱、切口張力大，導致術后切口感染的風險較高。本研究結果顯示，心臟手術患者406例，其中術后切口感染患者32 例，感染率為7.88%，與文獻報道[5]基本一致。本研究結果顯示，引起心臟手術術后切口感染的病原菌以革蘭陽性菌(53.33%)為主，最常見的為金黃色葡萄球菌，與文獻報道[5-6]基本一致，提示術后切口感染致病菌以機會致病菌為主。金黃色葡萄球菌是機體中的正常菌群，主要在皮膚、鼻咽腔寄生，屬于機會致病菌，一般情況下不致病，但當機體免疫力下降時，菌群開始繁殖，達到一定數量時可致病[7]。金黃色葡萄球菌攜帶sasX基因，使其更易于定值在患者的易感部位，如心血管外科手術切口。據報道，較高的sasX基因攜帶率，增強了金黃色葡萄球菌的定值能力，這可能就是心血管外科患者術后發(fā)生金黃色葡萄球菌感染的主要原因[8]。有研究報道，患者術后切口感染與護理不當有關[7]。術后切口護理以換藥為主，換藥室空氣潔凈度級別比較低，換藥時空氣中的微粒或(和)細菌可能比較容易進入手術切口，因此，護理人員應在換藥前做好空氣消毒、手衛(wèi)生工作，重視無菌操作的原則及流程；在護理患者的過程中，密切觀察切口敷料的情況，保持清潔干燥，如有滲濕，隨時更換，以期降低感染的發(fā)生率。

多因素logistic回歸分析結果顯示，胸帶使用時間>3 d、糖尿病、術中輸血是發(fā)生心臟手術后切口感染的獨立危險因素。胸帶使用時間>3 d是本次研究新出現的危險因素，臨床報道較少；心臟手術后，患者的生理、心理上產生了極大的創(chuàng)傷，且患者身體比較虛弱，自汗或盜汗較多，身體經常處于潮濕狀態(tài)，切口引流管留置時間長，切口處輔料常常因汗液或者引流液滲濕，進而將用于固定胸部切口的胸帶滲濕，導致患者的傷口愈合不良、易發(fā)生切口感染；純棉透氣且能使引流管保持引流通暢的胸帶造價較貴，患者多因經濟困難，通常不能及時更換胸帶。因此，對于術后前3 d的患者，每日更換床單被罩，保持清潔干燥；對于滲濕的敷料，及時更換；胸帶在未被引流液滲濕的情況下應每3 d更換1次，保持患者的手術切口處于清潔干燥透氣的環(huán)境中，以減少感染的發(fā)生。高血糖可造成感染發(fā)生率增加，傷口愈合延遲，住院時間延長，影響患者的遠期預后[9]。對多數住院圍手術期糖尿病患者推薦的血糖控制目標為7.8～10.0 mmol·L-1，對擬行心臟手術者可建議更為嚴格的血糖控制目標(6.1～7.8 mmol·L-1)[10-11]，從而減少感染的發(fā)生，但應避免患者發(fā)生低血糖。輸血量與術后感染發(fā)生率有關，輸血會抑制患者機體免疫細胞功能，降低患者的免疫功能[12]。因此，對于圍手術期是否需要輸血，應權衡利弊，在不影響患者治療的情況下，盡量做到不輸血或者少輸血[13]。

綜上所述，針對心臟手術后切口感染患者，可根據病原菌特點進行經驗性的使用抗菌藥物，然后根據藥敏結果選擇敏感的抗菌藥物。胸帶使用時間>3 d、糖尿病、術中輸血是切口感染發(fā)生的獨立危險因素，醫(yī)護人員可根據其早期識別并及時有效的進行切口感染危險因素干預，以提高臨床治療和護理的效果。