分娩潛伏期實施硬膜外鎮痛分娩對母嬰結局的影響

關菊芬

（北京市懷柔區婦幼保健院麻醉科，北京 101400）

近年來，隨著分娩鎮痛技術的日益成熟，選擇分娩鎮痛的女性越來越多。硬膜外鎮痛是當前分娩鎮痛中常見用藥方式，可根據產婦的實際情況適當調整用藥劑量，該方式具有鎮痛效果顯著，舒適度與安全性較高的臨床優勢[1]。鎮痛分娩應用比較成熟的時機是第一產程活躍期，即在宮口開至3 cm時開始實行硬膜外分娩鎮痛，但該時期麻醉對第二產程產生的影響較大，易對產婦的體力、情緒均帶來諸多不良影響，且應激反應強烈，從而影響母嬰健康[2]。而潛伏期（宮口開至1～2 cm時）予以分娩鎮痛，可顯著提高產婦的耐受性，控制因疼痛引起的應激反應，對促進順產非常有利，可在一定程度上降低剖宮產率[3]。基于此，本研究重點探討了在分娩潛伏期實施硬膜外鎮痛分娩對母嬰結局的影響，現將研究結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數字表法將2019年2月至2020年10月北京市懷柔區婦幼保健院收治的120例頭胎足月產婦分為對照組（60例）和觀察組（60例）。對照組產婦年齡20～37歲，平均（28.80±8.19）歲；孕周36～40周，平均（38.88±1.08）周。觀察組產婦年齡20～38歲，平均（29.12±8.31）歲；孕周36～40周，平均（38.92±0.91）周。兩組產婦年齡、孕周等一般資料進行對比，差異無統計學意義（P>0.05），組間可進行對比分析。診斷標準：參照《婦產科學》[4]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；無妊娠合并癥，美國麻醉師協會（ASA）[5]Ⅰ ～ Ⅱ級者；符合硬膜外穿刺、陰道分娩指征者；胎位正常者。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全者；患有嚴重精神疾病、意識障礙者；有麻醉禁忌證者；臨床資料有缺失者。產婦及家屬均簽署知情同意書，且本研究經北京市懷柔區婦幼保健院審核批準實施。

1.2 方法對照組產婦入院后完善各項基礎檢查，密切監測產婦與胎兒的心率（HR）、血壓、血氧飽和度等指標，待產婦宮口擴張≥ 3 cm（活躍期）時，予以常規吸氧，開放靜脈通道，指導產婦呈側臥位，于產婦腰L2～3間隙行硬膜外穿刺，于頭端置管3～5 cm，用膠布妥善固定，于硬膜外注射3 mL濃度為1.5%的復方鹽酸利多卡因注射液[華潤三九(雅安)藥業有限公司，國藥準字H20033542，規格：5 mL∶40 mg），觀察產婦是否出現不良反應，若無任何不良反應，可行硬膜外導管給藥 0.5 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規格：5 mL∶250 μg）+1.48 mg/mL 0.143%的鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163207，規格： 10 mL∶20 mg）混合液。然后給予產婦鎮痛泵（裝有上述麻醉混合液100 mL）進行鎮痛，持續鎮痛注射藥量為6～8 mL/h，單次追加藥量為4 mL，鎖定時間 15 min。觀察組產婦選擇潛伏期實施硬膜外分娩鎮痛，待產婦宮口開至1～2 cm時開始實施硬膜外鎮痛，具體操作與對照組一致。宮口開全停止硬膜外給藥，分娩結束后拔除硬膜外導管與鎮痛泵，同時注意監測心電圖、血壓等。

1.3 觀察指標①血流動力學指標。監測并記錄兩組產婦鎮痛前（T0）、鎮痛后30 min（T1）、鎮痛后2 h（T2）、宮口全開（T3）時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR水平，采用心率監測器監測HR水平，采用血壓計檢測SBP、DBP水平。②鎮痛效果、鎮痛藥用量。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分評定給藥15 min后產婦的疼痛程度，分值范圍為0～10分，其中0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈難忍，分值越高提示產婦的分娩疼痛感越劇烈；詳細記錄整個分娩過程所使用的鎮痛藥用量。③產程時間。包括第一產程、第二產程、第三產程時間。④母嬰結局。詳細記錄助產分娩率、1 min新生兒阿氏（Apgar）[7]評分、5 min新生兒Apgar評分。采用新生兒Apgar評分法評定新生兒出生后的肌力、脈搏、對刺激的反應、外貌、呼吸等，7分以下提示新生兒可能存在輕度窒息，4分以下提示新生兒可能存在重度窒息，7～10分為正常。

1.4 統計學分析應用SPSS 21.0統計軟件分析處理文中數據，兩組產婦助產分娩率、中轉剖宮產率為計數資料，用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；兩組產婦血流動力學指標、鎮痛效果、鎮痛藥用量、產程時間及新生兒Apgar評分為計量資料，用（±s）表示，行t檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標本研究中對照組和觀察組分別有13、6例產婦中轉進行剖宮產，中轉剖宮產率分別為21.67%（13/60）、10.00%（6/60），經比較，差異無統計學意義（χ2= 3.064，P>0.05）,將其剔除后進行結果的數據統計分析。與T0時比，T1～T3時兩組患者SBP呈先降低后升高趨勢，T1時觀察組顯著高于對照組，T1～T3時兩組產婦DBP呈先降低后升高趨勢，T1時觀察組顯著高于對照組，T0～T3時兩組產婦HR呈先升高后降低趨勢，T1～T3時觀察組均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），兩組產婦T2、T3時SBP、DBP比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組產婦血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組產婦血流動力學指標比較（±s）

注：與T0時比，*P<0.05；與T1時比，#P<0.05；與T2時比，△P<0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 SBP(mmHg) DBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 47 118.32±7.45 114.02±6.11* 117.23±7.02#123.25±7.56*#△81.23±6.59 76.02±6.12*79.42±6.16#85.16±6.11*#△觀察組 54 119.11±7.33117.58±6.23 118.21±7.06122.54±7.52*#△81.32±6.42 79.32±6.12 78.46±6.21*85.22±6.32*#△t值 0.536 2.890 0.698 0.472 0.069 2.703 0.778 0.048 P值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05組別 例數 HR(mmHg)T0 T1 T2 T3對照組 47 68.70±7.71 93.90±8.02* 89.78±7.92*# 79.45±8.10*#△觀察組 54 70.30±7.56 80.81±8.03* 76.56±7.88*# 72.60±7.40#△t值 1.051 8.176 8.390 4.440 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 VAS評分、鎮痛藥用量給藥15 min后觀察組產婦VAS評分較對照組顯著降低，鎮痛藥用量較對照組顯著升高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組產婦VAS評分、鎮痛藥用量比較（±s）

表2 兩組產婦VAS評分、鎮痛藥用量比較（±s）

注：VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 VAS評分(分) 鎮痛藥用量(mL)對照組 47 3.86±0.45 50.34±12.11觀察組 54 2.11±0.33 66.12±14.23 t值 22.472 5.953 P值 <0.05 <0.05

2.3 產程時間觀察組產婦第二產程時間較對照組顯著縮短，差異有統計學意義（P<0.05），兩組產婦第一、第三產程比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組產婦產程時間比較(±s, min)

表3 兩組產婦產程時間比較(±s, min)

組別 例數 第一產程 第二產程 第三產程對照組 47 470.12±121.31 68.43±12.78 6.38±2.13觀察組 54 465.22±120.11 61.11±24.31 6.45±2.01 t值 0.204 1.853 0.170 P值 >0.05 <0.05 >0.05

2.4 母嬰結局兩組產婦助產分娩率、新生兒1、5 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表4。

表4 兩組母嬰結局比較

3 討論

自然分娩屬于女性生育的正常生理過程，與手術分娩相比，自然分娩對母嬰的傷害較小，產婦術后恢復較快，且新生兒并發癥少，預后更佳。產婦分娩過程中不可避免的劇烈疼痛可導致絕大部分產婦產生焦慮、緊張情緒，增加母嬰并發癥的發生概率與產后抑郁癥的發生風險。因此，產婦分娩鎮痛對改善母嬰結局意義重大。近年來，隨著醫學的不斷進步與發展，硬膜外麻醉成為當前產婦無痛分娩的首選麻醉方式，但臨床上對硬膜外鎮痛分娩的時機選擇上存在爭議。

第一產程的分娩疼痛主要由子宮收縮、宮口擴張、子宮下段拉伸等多種因素共同作用所致；第二產程的分娩疼痛主要由胎頭壓迫會陰體、肛提肌及產道擴張所致；第三產程的分娩疼痛主要由側切口、會陰裂口縫合所致。很多產婦由于無法耐受分娩疼痛而選擇無痛分娩。以往臨床主要選擇第一產程活躍期，即在宮口開至3 cm時開始實施分娩鎮痛，該時間點實施鎮痛無法做到全程無痛分娩，產婦在經歷第一產程的過程中，極易因疼痛升級而引起應激反應，甚至造成母嬰損傷。潛伏期開始接受硬膜外鎮痛后，可減輕產婦第一產程的疼痛，進而提高了產婦的耐受度，當進入活躍期時產婦則不會因宮縮快速擴張引起的疼痛而出現應激反應，整個分娩過程產婦能夠通過自控鎮痛積極配合醫生，有效的配合使得第二產程明顯縮短，進而改善分娩結局。

HR異常升高表明分娩過程中麻醉藥物對產婦刺激較大，影響產婦生命體征；DBP、SBP水平變化較大提示機體的應激反應增加。有研究顯示，與活躍期比較，選擇潛伏期實施硬膜外鎮痛可穩定產婦的血流動力學指標，顯著降低產婦的血漿皮質醇指標，可最大程度上減輕因疼痛引起的應激反應，有助于產婦配合產科醫生順利完成分娩過程，可大大提高自然分娩成功率[8]。本研究中，觀察組產婦T1～T3時各項血流動力學指標波動幅度較對照組小，表明選擇潛伏期實施硬膜外鎮痛分娩可穩定產婦血流力學。

宋佳等[9]研究結果顯示，選擇潛伏期實施硬膜外鎮痛分娩，可提高產婦分娩舒適度，消除精神因素對體力、產程的消極影響，可大大減輕應激反應，促進宮縮規律擴張，預防宮口全開后對肛提肌的抑制作用，縮短產程，提高母嬰安全性。本次研究結果中，觀察組產婦給藥15 min后VAS評分較對照組顯著降低，鎮痛藥用量較對照組顯著增多；兩組產婦助產分娩率，中轉剖宮產率，新生兒1、5 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義，表明選擇潛伏期實施硬膜外鎮痛分娩會增加鎮痛藥物的使用劑量，但其鎮痛效果較好，母嬰安全性高。

綜上，選擇潛伏期實施硬膜外鎮痛分娩會增加鎮痛藥物的使用劑量，但可維持血流動力學穩定，且鎮痛效果較好，母嬰安全性高，值得推廣。但考慮本研究仍然有諸多不足，如樣本容量較小等，故仍需進一步擴大樣本容量，排除諸多影響因素，進一步提高本結論的科 學性。