宮腔鏡下不同手術方式治療宮腔粘連的效果研究

耿玉娥，仇春俠

（北京裕和中西醫結合康復醫院婦科，北京 100143）

宮腔粘連指宮腔、宮頸管內膜因受損導致內膜纖維化病變，從而粘連宮腔肌壁、宮頸管。目前臨床上治療宮腔粘連，主要以恢復宮腔形態為主，并刺激內膜組織生長，從而改善妊娠結局。宮腔鏡技術術中視野清晰，術后患者恢復快，在宮腔粘連治療中具有顯著價值，其中常見的手術方式包括宮腔鏡下電切分離、宮腔鏡下微型剪刀切除術兩種，然而電切分離術產生的電熱作用可導致子宮內膜受損，影響患者受孕，且術后易復發，加重患者病情[1]。宮腔鏡下微剪刀切除術則避免了電切手術造成的熱損傷，減少了術后創面滲出，降低了粘連再復發風險[2]。基于此，本研究旨在探討宮腔鏡下電切分離術與微型剪刀切除術在宮腔粘連中的應用價值，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析北京裕和中西醫結合康復醫院2019年11月至2020年11月收治的80例宮腔粘連患者的臨床資料，根據手術方式的不同分為A組（40例）和B組（40例）。A組患者年齡23～37歲，平均（29.31±2.42）歲；其中輕度13例，中度15例，重度12例。B組患者年齡22～36歲，平均（28.35±2.44）歲；其中輕度12例，中度15例，重度13例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；有過人工流產、上環取環、引產等宮腔操作史者；常規檢查激素水平正常者等。排除標準：伴有嚴重臟器功能不全者；伴有意識、精神、交流障礙者；存在手術禁忌證者；對本研究使用藥物過敏者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 方法術前了解患者病史、病情，指導患者開展術前檢查，應用B超檢測患者子宮內膜厚度，并對存在生殖道感染患者予以針對性處理。在月經干凈后4～7 d 開展手術。手術當天清晨取米索前列醇片（武漢九瓏人福藥業有限責任公司，國藥準字H20073696，規格：0.2 mg/片）0.4 mg置入陰道后穹窿處用于軟化宮頸。患者均使用靜脈全麻，取膀胱截石位，對宮頸與陰道進行消毒，置入窺鏡探查子宮，應用探針對宮腔深度進行監測，術中兩組患者術中膨宮壓力與膨宮液體流速分別 為100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、150～ 300 mL/min。術中經腹部超聲監護輔助手術操作，避免副損傷發生。A組患者采用電切分離的方式處理粘連，置入宮腔鏡，對宮腔內部進行探查，并經宮腔鏡操作孔置入針狀電極，電切分離宮底部、宮腔兩側壁、宮腔內粘連帶及瘢痕，使宮腔解剖結構恢復正常，電切環修整宮腔。B組患者采用微型剪刀分離切除的方式處理粘連，置入宮腔鏡，依據粘連位置選擇合適規格的剪刀，應用3 mm單開直剪刀將子宮側壁粘連剪除，應用同規格雙開彎剪刀將宮底粘連剪除，對于粘連面積較大或堅硬部位，需放慢剪除速度。兩組患者術后均置入宮腔球囊，結合患者術后恢復情況確定球囊取出時間，一般為5 d，重度粘連則延長至7～10 d。術后常規應用抗生素抗感染，同時應用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝（Abbott Biologicals B.V，注冊證號H20150345，規格：雌二醇片含雌二醇2 mg；雌二醇地屈孕酮片含雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg）治療，1片/次，2次/d，口服，按月經周期服用2～3個周期。根據術中粘連情況，術后3～4周行宮腔鏡復查，兩組患者均于術后隨訪3個月經周期。

1.3 觀察指標①比較兩組患者手術指標。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后子宮內膜增長厚度、膨宮液出入量差值。子宮內膜厚度主要經陰道超聲檢查分析，膨宮液出入量差值統計：在患者會陰部粘貼帶袋的手術貼膜，從而收集手術中膨宮液出量，并通過與膨宮液所用量相減計算差值。②比較兩組患者術后1個月宮腔粘連的手術治療效果。其中治愈：在宮腔鏡檢查下，患者宮腔形態正常，月經恢復正常，雙側輸卵管開口均顯示清晰；有效：在宮腔鏡檢查下，患者宮腔形態基本恢復正常，可見范圍增大，月經量未達到正常但有所改善，可顯示單側或雙側輸卵管開口；無效：上述癥狀均未改善[3]。總有效=治愈率+有效率。③比較兩組患者術后并發癥情況。包括低鈉血癥、臟器損傷、術后感染等。④比較兩組患者術后3個月宮腔粘連復發情況。

1.4 統計學分析采用SPSS 23.0統計軟件分析數據，計量資料與計數資料分別以（±s）、[ 例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學 意義。

2 結果

2.1 手術指標B組患者手術時間顯著長于A組，術中出血量顯著多于A組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；而兩組患者術后子宮內膜增長厚度、膨宮液出入量差值比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

組別例數手術時間(min)術中出血量(mL)術后子宮內膜增長厚度(mm)膨宮液出入量差值(mL)A組 4020.44±4.71 7.47±1.22 2.01±0.81 58.30±10.25 B組 4024.81±5.2410.60±3.95 2.13±0.82 62.28±11.27 t值 3.923 4.788 0.658 1.652 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

2.2 臨床療效B組患者術后1個月臨床總有效率顯著低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.3 并發癥兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

2.4 復發率B患者術后3個月復發率為2.63%（1/38），A組患者術后3個月復發率為3.45%（1/29），兩組患者復發率比較，差異無統計學意義（χ2= 0.281，P>0.05）。

3 討論

宮腔粘連是育齡期女性常見疾病，特別是宮腔感染、手術治療之后，在經過刮宮治療后若沒有采取有效的預防處理措施，可增加宮腔粘連的發生風險。數據顯示，90%以上的宮腔粘連患者存在刮宮治療史，且多存在月經量減少、閉經、間歇性腹痛等癥狀，甚至可出現稽留流產、不孕等情況影響生育健康[4]。宮腔鏡手術是目前常用方案，配合術后行人工周期治療，可有效刺激內膜生長，改善宮腔環境。

宮腔鏡電切術可對宮腔粘連進行快速、準確地分離，但會對子宮內膜周圍組織造成傷害，術后可出現炎癥、宮腔瘢痕等并發癥，且術后復發率較高[5]。而宮腔鏡微型剪刀分離手術對粘連組織的分離速度較慢，且術中未采取電凝止血，這導致其手術時間較長，術中出血量較多，難免出現分離粘連不徹底，再次手術可能，但宮腔鏡微型剪刀分離手術避免了子宮內膜損傷，術后減少瘢痕的出現，且不會破壞正常子宮內膜，有利于宮腔恢復[6]。本研究結果顯示，B組患者手術時間顯著長于A組，術中出血量顯著多于A組，臨床總有效率顯著低于A組；而兩組患者術后3個月內膜增長厚度、膨宮液出入量組間比較，差異均無統計學意義，提示宮腔鏡下微型剪刀切除術治療宮腔粘連，可減少對宮腔正常組織損傷，保留宮腔正常形態，但在開展手術時需要合理控制手術操作時間，降低手術風險。

宮腔粘連患者術后會出現不同程度的術后感染、臟器損傷等并發生，且隨著手術次數的增加，會增加子宮內膜的損傷，影響預后改善效果。本研究結果顯示，術后3個月B患者并發癥發生率、復發率均低于A組，但組間比較差異均無統計學意義，分析其原因在于，宮腔鏡下微型剪刀切除術通過剪刀的方式處理粘連，避免組織熱效應對子宮的傷害，術后宮腔球囊引流預防粘連出血，可減少炎性滲出，降低并發癥，彌補止血缺陷，相較于電切的處理，減少了肉芽組織增生、新粘連的形 成[7-8]。但由于本研究樣本量較少，隨訪時間較短，組間比較差異不明顯。

綜上，宮腔鏡下微型剪刀切除術治療宮腔粘連，由于手術時間長，導致出血量多，造成分離效果欠佳，但相對于宮腔鏡下電切分離手術，其減少子宮內膜損傷，避免引發宮腔瘢痕，臨床可結合實際情況選擇合適 術式。