超聲引導下神經阻滯對股骨近端防旋髓內釘內固定術后患者疼痛與血流動力學的影響

劉明哲，張傳陽

（1.淄博市中西醫結合醫院麻醉科，山東淄博 255026； 2.解放軍第九六〇醫院淄博院區麻醉科，山東淄博 255000）

股骨粗隆間骨折患者中90%以上為老年人，股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術是臨床上一種較常使用的治療術式，該術式固定較為牢固，且具有操作簡單的優勢[1]。目前臨床實施股骨粗隆間骨折手術主要使用腰硬聯合麻醉，其具有麻醉效果確切的優點，但治療結束后，患者的消化與泌尿系統等需要較長時間才能恢復，術后鎮痛對于患者平穩渡過圍手術期至關重要[2]。 神經阻滯是慢性疼痛治療的一種微創技術，隨著技術的發展，超聲引導下神經阻滯技術應用日益廣泛，其定位方便、操作簡單易行，在可視的情況下，能確保減少并發癥，減少局麻藥用量，且起效快，維持時間長，成功率較高[3]。本研究選取了92例PFNA內固定術后需進行鎮痛的患者開展前瞻性研究，旨在探討超聲引導下神經阻滯對股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術后患者疼痛及舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至12月淄博市中西醫結合醫院收治的PFNA內固定術后需進行鎮痛的患者92例，按照隨機數字表法將其分為對照組（46例，在術后實施靜脈自控鎮痛）和研究組（46例，在術后實施超聲引導下神經阻滯鎮痛）。對照組患者中女性28例，男性18例；年齡62～83歲，平均（76.6±3.2）歲。研究組患者中女性23例，男性23例；年齡61～84歲，平均（76.8±4.4）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間可實施比對分析。納入標準：實施PFNA內固定術治療者；年齡在60歲以上者；無患肢肌肉神經損傷者等。排除標準：患有免疫性系統疾病者；依從性較差或患有精神疾病史者等。本研究經淄博市中西醫結合醫院醫學倫理委員會研究批準，患者及其家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法均給予兩組患者PFNA內固定手術治療，術中均實施腰硬聯合麻醉，使患者的患肢在上，取側臥位，穿刺部位位于患者的腰椎間隙第三腰椎（L3） ～ 第四腰椎（L4）處，于其蛛網膜下腔注入3.0 mL 0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133181，規格：10 mL∶50 mg），完畢后患者平臥行手術治療。對照組患者術后給予靜脈自控鎮痛，連接電子鎮痛泵：0.2%羅哌卡因250 mL，負荷劑量20～ 25 mL，背景劑量5 mL/h，自控劑量每次5 mL，鎖定時間30 min。研究組患者術后實施超聲引導下神經阻滯麻醉進行鎮痛，腰叢神經阻滯：選用22 G的絕緣針，穿刺針長100～150 mm，超聲探頭頻率調整在4～ 8 MHz。局部麻醉時采用0.25%的羅哌卡因聯合1.5%的鹽酸氯普魯卡因注射液劑量控制在20 mL。對患者進行掃描獲取腰大肌顯像，具體為L3-4或L4-5，穿刺點位于正中旁5 cm左右。對電極片與小腿處進行消毒處理，完畢后再將電極貼放于小腿處，并連接神經刺激儀，頻率在2 Hz，電流為1.0 mA，輔助定位。探頭與皮膚要保持垂直，進針時要與探頭緊密貼合，方向要略偏中線，在超聲引導下進行穿刺。操作成功標準：在接近腰叢處進行操作同時股四頭肌收縮引出，再將電流調低，控制在0.4 mA以下。坐骨神經阻滯：患者取側臥位，局麻藥的使用劑量為10 mL，入路為臀大肌下。在患者的股骨大轉子連線中點與坐骨結節處進行橫切掃描，線性探頭的頻率在4～8 MHz之間。對電極與患者的小腿處進行消毒處理，在將電極貼放于小腿處，使用神經刺激儀進行輔助定位，電流與頻率同腰叢神經阻滯。若患者的收縮依然未減輕，需回抽無血注入藥物。

1.3 觀察指標①疼痛程度。比較兩組患者術后2、4、12、24 h的視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分，分值為0～10分，分值越高，提示患者疼痛越強烈。②血流動力學。比較兩組患者術后2、4、12、24 h的DBP、SBP、HR水平，用心率監測儀測定HR，用血壓計測定DBP、SBP水平。③術后康復情況。比較兩組患者首次下床活動、術后完全負重、住院、骨折愈合時間。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計量資料（VAS評分、DBP、SBP、HR 及術后康復情況）以（±s）表示，采用t檢驗；多時間點計量資料比較，采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學 意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果術后2～24 h，兩組患者VAS評分均先升高后降低，且不同時間點研究組患者VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見 表1。

表1 兩組患者VAS評分比較(±s,分)

注：與術后2 h比，*P<0.05；與術后4 h比，#P<0.05；與術后12 h比，△P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 VAS評分術后2 h 術后4 h 術后12 h 術后24 h對照組 46 4.5±0.1 5.2±0.3* 4.7±0.2*#4.2±0.3*#△研究組 46 3.2±0.2 3.5±0.1* 3.6±0.3*#2.4±0.1*#△t值 39.431 36.461 20.692 38.606 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 血流動力學與術后2 h比，術后4～24 h，兩組患者DBP、SBP、HR水平均呈降低趨勢，且研究組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見 表2。

表2 兩組患者血流動力學比較（±s）

表2 兩組患者血流動力學比較（±s）

注：與術后2 h比，P*<0.05；與術后4 h比，#P<0.05；與術后12 h比，△P<0.05。DBP：舒張壓；SBP：收縮壓；HR：心率。 1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數DBP(mmHg) SBP(mmHg)術后2 h 術后4 h 術后12 h 術后24 h 術后2 h 術后4 h 術后12 h 術后24 h對照組 46 89.6±7.6 88.3±6.3 86.4±7.1* 85.4±4.2*# 135.9±9.8 134.6±8.4 132.7±6.1 130.1±4.3*#△研究組 46 89.1±7.5 85.2±4.5* 84.1±2.7* 81.1±2.3*# 136.4±8.9 131.3±7.4* 128.2±5.2*#124.6±4.5*#△t值 0.318 2.716 2.054 6.090 0.256 1.999 3.808 5.993 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數 HR(次/min)術后2 h 術后4 h 術后12 h 術后24 h對照組 46 83.5±9.2 80.5±4.2 78.3±4.4*# 76.3±4.2*#△研究組 46 82.9±9.4 77.6±4.6* 73.1±3.2*# 71.5±1.1*#△t值 0.309 3.158 6.482 7.498 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 術后康復情況研究組患者首次下床、住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；兩組患者術后完全負重、骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者術后康復指標比較（±s）

表3 兩組患者術后康復指標比較（±s）

組別 例數 首次下床時間(d)術后完全負重時間(周)住院時間(d)骨折愈合時間(月)對照組 46 7.6±1.3 5.9±0.6 14.7±1.4 6.2±0.7研究組 46 5.8±1.2 5.8±0.7 12.3±1.0 6.0±0.6 t值 6.900 0.736 9.461 1.471 P值 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05

3 討論

PFNA內固定術適用于股骨骨折的治療，手術需要在腰硬聯合麻醉或者全麻下進行。靜脈輸注鎮痛藥為臨床常用鎮痛方法，但患者不良反應較多[5]。在超聲引導下進行神經阻滯，可使麻醉藥物均勻地分布在髂筋膜間隙中，增強麻醉藥物的藥效，同時藥物的使用劑量也明顯減少。

超聲引導下神經阻滯可以清楚地識別患者腰叢、坐骨神經及周圍組織，準確對穿刺部位進行定位，對穿刺針進行準確的引導，這主要是由于神經刺激儀可以對較深的部位進行定位。超聲影像可以準確反映患者的周圍神經血管與藥物的浸潤程度，因此可以讓麻醉師更好地了解患者情況，以此調整藥物的使用劑量，觀察進針行徑，降低盲目性操作；超聲引導下神經質阻滯可以有效阻斷疼痛信號，具有良好的持續鎮痛效果[6-7]。本研究中，術后2～24 h，研究組患者VAS評分均顯著低于對照組；研究組患者首次下床、住院時間均顯著短于對照組，提示對PFNA內固定術后患者實施超聲引導下神經阻滯，可降低患者VAS疼痛評分，緩解疼痛，且術后康復效果較為理想。骨折患者術后疼痛可使患者產生較為嚴重的術后應激反應，不利于患者術后康復。超聲引導下神經阻滯是在神經周圍注射局部麻醉藥物，阻礙機體某一部分的感覺神經傳導功能與運動神經傳導，但幾乎完全可逆，由于阻斷了手術傷害性刺激的傳導通路，故對患者應激反應較小，對血壓與心率影響較小，血流動力學波動較小，生命體征更加平穩[8]。本研究中，術后4～24 h，研究組患者DBP、SBP、HR水平均顯著低于對照組，提示對PFNA內固定術后患者實施超聲引導下神經阻滯，能夠降低患者血壓與心率，穩定生命體征。

綜上，對PFNA內固定術后患者實施超聲引導下神經阻滯，可降低VAS疼痛評分，減輕患者疼痛，同時患者血流動力學波動較小，生命體征更加平穩，術后康復效果較為理想，值得在臨床上推廣應用。