醫生薪酬改革之難

辛穎

當前，通過薪酬改革制度來完善提升醫務人員薪酬待遇十分迫切和重要。圖/中新

一份文件的落地，順應了787萬醫務人員的期盼。

2021年8月27日，人社部等五部委聯合發布《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》，指出合理確定公立醫院薪酬水平、落實公立醫院內部分配自主權。

薪酬改革，早就被設計在2009年的新醫改方案中。然而，這些年來，盡管收入有所提升，可很多醫生對此并不滿意，主要是過去他們的收入包括回扣、紅包等，這些收入是有風險的，而且不能使他們得到職業榮譽感。

中國醫生收入究竟如何走上“不體面”的歧路？醫生薪酬陽光化的推進為何如此之慢？清華大學健康中國研究院院長梁萬年向《財經》解讀了公立醫院薪酬改革的有關認識。

體面的收入怎么來

《財經》：我們可能對醫生高薪養廉嗎？

梁萬年：考慮到國際上醫生的整體收入，中國醫生的薪酬可能還沒有辦法算得上“高薪”，最少先讓他們有體面的收入。也就是付出有相應的回報，經濟收入水平能夠維持基本的職業尊嚴。

其實看看我們的醫生，都有治病救人的職業情懷，尤其是很多大醫院的大專家更關注自己的社會地位。現在，通過薪酬改革制度來完善提升醫務人員薪酬待遇十分迫切和重要，尤其是要關注年輕醫務人員。

《財經》：為什么說公立醫院薪酬改革迫在眉睫？

梁萬年：新醫改開始，我們就定下要破除公立醫院過度逐利的目標，對公立醫院改革提出回歸公益性、調動積極性、保障可持續這三點。

如何調動積極性，就要看醫務人員的三大核心訴求：一是體面的收入，二是良好的事業發展空間，三就是良好的社會地位，包括他的職業環境安全、社會對他的認可。

體面的收入，可以說是醫務人員最關注的一個問題。從醫院的角度，收入來自兩塊，一是財政補貼，二是靠提供醫療服務掙錢。

公立醫院是二類事業單位，財政承擔六項支出，基建、大型設備采購、學科人才、離退休人員、公共衛生補助和政策性虧損，尤其在縣一級的醫院都是這樣落實的。這六項之外的支出，就要靠醫療服務掙的錢。

簡單說就是，公立醫院建設靠政府，運行靠服務。但實際上很多地方的財政補貼落實并不到位，現在政府對公立醫院的補助水平普遍不高。

之所以會形成這樣的收入結構，是因為事業單位實行多勞多得的薪酬制度，收入和職稱有一定的關系，但主要和服務量掛鉤，醫院形成兩級分配制度，一是院級層面分配，二是以科室為單位進行分配，就是科室運行的收入減去支出，結余款中，醫院拿走一部分，剩下科室內部分配，主要作為獎勵。

這樣調整的好處是調動了積極性，醫護人員愿意加班加點來增加結余，壞處就是大家會盡可能地逐利，都愿意做那些成本小、結余多、收益高的醫療項目。

這也導致不同科室之間收入差別太大，有些科室不掙錢，甚至虧損，比如兒科的業務量小，有些醫院就把它關了，兒科醫生都改行了。

要解決這些問題，既讓醫院保有公益性，又能讓醫護人員有積極性，薪酬制度改革就非常重要。

《財經》：公立醫院薪酬改革卡在了哪里？

梁萬年：這些年來公立醫院的薪酬改革一直是在事業單位整體改革的大背景下推進。

從框架上，醫生的薪酬包括基本工資、崗位工資、工齡工資、獎勵性工資，還有一些補貼，整體設計方向是對的，讓大部分的收入由崗位相應的固定工資決定，多勞多得體現在獎勵工資上，但這部分不能太高。

但有個問題是，人社部門制定薪酬標準要解決行業之間的不平衡，尤其在同一個地區，都是事業單位，差別不能太大，所以對醫院發工資的總量設定了上限。另外，不讓醫院的收入敞開了發，也是怕誘導服務。

其實，之前的改革中醫生薪酬的標準已經有提高，很多地方已經達到一般事業單位的1.5倍。比如，一個地區事業單位人均年收入6萬元，醫院就可到9萬元。

醫療行業有特殊性，一是人才培養周期更長，現在基本都是五年本科加上三年住院醫師規范化培訓后才能進醫院;第二工作強度非常大，加班是常事，病人深夜需要手術，醫生必須隨時到場;第三，職業風險高，傳染病風險、醫患矛盾，這些問題都很敏感。

所以政策制定者發現，一般事業單位的薪酬管理標準不適合公立醫院。

《財經》：制定新方案的過程中，最大的爭議是什么？

梁萬年：薪酬改革要解決三個問題，首先就是水平多高才是合理的。有兩個理念，一是給一個天花板，但這個天花板要比過去高;第二種觀點說既然要突破就不要設天花板。

反復地爭論之后，還是要留一個天花板，因為完全放開就很難控制過度醫療問題。

第二薪酬改革重要的是改結構。讓醫生看到固定收入能夠保證待遇，有穩定的預期，再次基礎上要有獎勵，以調動積極性。

在國際上醫務人員的薪酬結構中固定工資部分通常在70%左右。但我們的大醫院是倒過來的，有些醫院固定工資占比太少。并且，在不同類型的醫院、不同地區，結構比例也不一樣，像北京、上海的大醫院，都是獎勵性的收入占大部分，像西部地區、基層醫院，獎勵性收入就很少。

獎勵性收入也不應該只是短期的，讓醫生注重醫療服務，而不是今天怎么能掙錢，是最重要的。所以要構建中期、長期的激勵機制。比如，每年作為一個考核周期，以此作為年終發獎勵、漲薪的標準。

第三個最關鍵的問題，就是錢從哪來？

提高薪酬僅依靠財政是不可能的，醫保基金也是相對穩定的，讓老百姓多掏錢來增加醫務人員的收入，更不合理，這也不是改革的初衷。

中國的醫院改革前，賣藥收入占總收入超過50%，到現在還是超出30%。國際上，這一占比平均20%左右，香港地區的藥占比10%-12%，美國一直是11%左右。

我們要做的核心就是，把醫院收入結構倒過來，讓六成以上變成可支配的收入。所以同步推動帶量采購、醫療服務價格調整，把不合理的藥價、耗材價格降下來，把醫生的手術費、護理費、床位費提升，這樣來理順醫院和醫生的收入結構。

而對一些弱勢的公共衛生性質的醫療機構，比如傳染病醫院、精神病醫院收入本身就很低，政府必須要繼續加大投入。

梁萬年。圖/視覺中國

醫生掙多少合適？

《財經》：過去五年試點醫院的情況如何？算成功了嗎？

梁萬年：試點醫院實際操作有所不同，大部分試點地區是按當地事業單位平均收入的三倍到五倍來定醫院的待遇標準。

薪酬改革太復雜，要平衡方方面面的關系，所以我們只是確定一個改革的方向，具體到每一家醫院、不同崗位、不同專業，如何進行薪酬設計，是很復雜的。通過試點各地總結經驗，國家在這個基礎上總結出指導意見，但具體各地還是要結合實際來推進。

像三明改革，推出的全員年薪制，收入和醫療服務性收入掛鉤，不依靠賣藥和做檢查。

深圳、寧夏的試點醫院，工資水平則是按照崗位設置，只要一個醫護人員能勝任這個崗位，工資標準都是一樣的。

上海則是將工資分成四塊，分別參考上海市醫務人員平均收入、國內同等城市水平醫務人員收入、上海其他行業平均收入、國際上醫生收入水平來定工資。

我們要做的是讓薪酬改革透明化，讓醫生薪酬陽光化，這是對他們最大的保護。

任何一個薪酬方案，都不可能讓所有人滿意。我認為，能夠調動醫務人員積極性，符合行業特點，同當地的社會經濟發展能夠相互平衡，就是好的方案。

《財經》：三明能算一個成功的薪酬改革樣本嗎？

梁萬年：薪酬改革是個系統性的問題，最重要的就是三醫聯動，不是某一個部門可以完成的。

三明就是通過藥品采購的改革，給醫保省了錢，然后用來提升醫療服務價格。要知道公立醫院改革最核心的問題就是價格機制扭曲的問題，很多地方的薪酬改革陷入僵局，理由就是沒有錢來支撐醫療服務價格的提升。醫療服務價格提升會進一步加大醫保基金的壓力。所以，當薪酬結構理順之后，醫生的行為自然就轉變了。

但并不是說三明的薪酬方案各地都適用，像北京、上海與三明的醫院情況不同，它面對的主要問題也不同，所以改革絕對不能去一刀切。

三明的經驗值得學習，也不能說它完全成功了，改革永遠在路上。舊的薪酬體系是適應當時的需求，今天的改革成果可能就是明天的改革對象，永遠是在調整中的。改革就是圍繞一個總的目標，螺旋式前進，這個目標就是守護老百姓的健康。

《財經》：還有什么讓你覺得有顧慮？

梁萬年：很多時候改革者也都是有情懷的，要不誰想做得罪人的事？

我認為，一是，一定要深刻認識到公立醫院要建立一個現代醫院管理制度，讓醫生回歸看病的本職。

第二，影響醫生行為最大的因素就是收入，影響收入的就是價格問題。

第三，薪酬改革也好，其他醫改問題也好，要避免幾個誤區。改革過程出現的一些問題，有些是固有機制問題，會被有些人拿來說事，作為阻礙改革的借口。比如，有的地方以醫保基金虧損為借口，說沒有能力提升醫療服務價格，其實是因為舊有的醫療體系價格扭曲，才導致醫保基金出現缺口，而且擴大。三明就是這樣的例子，理順之后，才能健康的發展下去。

尤其公立醫院的改革是一個存量為主的改革，是利益結構調整，就是犧牲極小數人的一部分利益，來滿足最廣大老百姓和廣大醫務人員的利益。

改革中，利益受損的往往是有話語權的，所以給社會造成一個錯覺，說這樣改醫生的收入還更低了，不能調動醫務人員積極性。