保留旋前方肌掌側入路與Henry入路在鎖定接骨板內固定治療橈骨遠端骨折中的效果比較

劉俊智

(安徽省青陽縣人民醫院骨科，安徽 池州 242800)

0 引言

橈骨遠端骨折是最常見的骨骼損傷之一，約占全身骨折的10%[1]。橈骨遠端關節面3 cm以內的位于松質骨和皮質骨交界，故為骨折高發處。臨床上常用鎖定接骨板內固定方案進行治療，主要包括掌側入路和Henry入路兩種入路方式。然而，常規Henry人路需切斷旋前方肌，且周圍軟組織剝離范圍較廣，骨折周圍血供常遭破壞，因而影響骨折愈合及術后早期的旋前功能[2]。研究提示，術中保留旋前方肌有利于腕關節功能的恢復[3,4]。本研究對2017年1月至2020年7月來我科進行保留旋前方肌掌側入路或傳統Henry入路鎖定接骨板內固定治療的47例橈骨遠端骨折的病例進行分析，比較兩種手術方式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準

(1)橈骨遠端A2、A3、B1、B2、B3、Cl、C2、C3型骨折(AO/ASIF分型)，(2)單側新鮮閉合骨折。排除標準：(1)開放性骨折；(2)陳舊性骨折；(3)病理性骨折；(4)明確手術禁忌證；(5)隨訪資料不全者。本研究經倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。47例病例中，男性24例，女性23例，年齡33~75歲。致傷原因：摔傷28例，車禍傷10例，墜落傷6例，重物砸傷3例。其中，22例患者采用保留旋前方肌掌側入路手術(掌側入路組)，25例患者采用Henry入路手術(Henry入路組)。兩組患者術前一般情況如年齡、性別、骨折類型等差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組橈骨遠端骨折患者術前一般情況比較

手術方法患者取仰臥位，采用臂叢麻醉或全身麻醉。掌側入路組自橈側腕屈肌正上方切開橈側腕屈肌前鞘，從橈動靜脈和橈側腕屈肌間隙入路并充分顯露骨折位置，將橈動靜脈、橈側腕屈肌腱分別朝橈、尺側牽拉，鈍性分離及充分顯露旋前方肌，并對骨折處進行手法復位。完成關節面解剖復位后使用多枚克氏針進行臨時固定。C臂機透視檢查以確認骨折位線是否合適，并根據檢查結果對接骨板遠端位置進行適當調整，位置確定良好后先后于遠近端置入鎖定螺釘進行固定，然后再次透視檢查以對骨折復位情況進行確認，手術完成后沖洗并縫合切口。Henry入路組從患側遠端掌側面及橈側腕屈肌腱處切開，分離從橈動靜脈與橈側腕屈肌之間組織，分別將橈動靜脈和橈側腕屈肌朝橈、尺側牽拉，縱向切開旋前方肌與橈側連接處，充分顯露骨折位置，復位骨折并使用人工骨將復位后遺留的干骺端骨缺損位置填充完整。手術完成后沖洗切口，將切斷的旋前方肌以及切口縫合，并放置引流皮片。所有患者術后3d開始行患側肩、肘、掌指關節、指間關節的主被動伸屈鍛煉；術后3~5d，囑患者加行患肢腕關節主被動伸屈鍛煉；術后2~3周再加以前臂主動旋轉鍛煉。

觀察指標比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間，術后3d及術后1年橈骨高度、掌傾角及尺偏角，術后3個月及術后1年腕關節主動活動度(背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前、旋后)、相對健側握力、Gartland-Werley評分、疼痛VAS評分。

統計方法采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣t檢驗，方差不齊時，采用校正t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

47例患者均順利獲得隨訪，平均隨訪時間14.2個月(12~15個月)。保留旋前方肌掌側入路組手術時間長于Henry入路組，而術中出血量以及住院時間小于Henry入路組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。兩組術后3d及術后1年橈骨高度、掌傾角及尺偏角差異均無統計學意義(P>0.05)(表3，表4)。術后3個月掌側入路組腕關節掌屈度、背伸度、旋前度以及旋后度均大于Henry組，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組間橈偏度、尺偏度、相對健側握力、Gartland-Werley評分以及VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)(表5)。術后1年兩組間腕關節主動活動度、相對健側握力、Gartland-Werley評分以及疼痛VAS評分差異均無統計學意義(P>0.05)(表6)。

表2 兩組橈骨遠端骨折患者手術時間、術中出血量及住院時間比較(±s)

表2 兩組橈骨遠端骨折患者手術時間、術中出血量及住院時間比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血時間(mL) 住院時間(天)掌側入路 22 69.7±4.6 31.0±2.5 13.3±1.2 Henry入路 25 64.5±2.8 34.7±3.2 15.2±1.4 t值 5.595 5.205 6.207 P值 <0.001 <0.001 <0.001

表3 兩組橈骨遠端骨折患者術后3 d橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較(±s)

表3 兩組橈骨遠端骨折患者術后3 d橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較(±s)

組別 例數 橈骨高度(mm) 掌傾角(°) 尺偏角(°)掌側入路 22 10.2±0.6 8.0±1.2 20.7±1.8 Henry入路 25 10.4±0.6 8.4±1.5 21.5±2.2 t值 0.464 1.226 1.799 P值 0.644 0.224 0.077

表4 兩組橈骨遠端骨折患者術后1年橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較(±s)

表4 兩組橈骨遠端骨折患者術后1年橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較(±s)

組別 例數 橈骨高度(mm) 掌傾角(°) 尺偏角(°)掌側入路 22 11.2±0.6 9.4±1.3 21.1±1.7 Henry入路 25 11.4±0.8 9.8±1.6 21.7±2.2 t值 1.179 1.280 1.290 P值 0.243 0.205 0.201

表5 兩組兩組橈骨遠端骨折患者術后3個月腕關節主動活動度、相對健側握力、Gartland-Werley評分及VAS評分比較(±s)

表5 兩組兩組橈骨遠端骨折患者術后3個月腕關節主動活動度、相對健側握力、Gartland-Werley評分及VAS評分比較(±s)

組別 例數腕關節活動度(°) 相對健側握力(%)Gartland-Werley評分(分)VAS 評分(分)掌屈度 背伸度 橈偏度 尺偏度 旋前度 旋后度掌側入路 22 50.9±6.8 49.4±6.6 16.9±4.2 22.0±5.4 71.6±6.1 76.3±8.4 74.5±6.8 1.7±1.1 1.1±0.8 Henry入路 25 44.6±5.6 43.0±5.7 15.9±4.1 22.4±4.6 67.3±4.9 70.1±7.7 72.3±4.6 2.1±1.1 1.4±1.0 t 值 4.205 4.248 1.006 0.326 3.161 3.097 1.602 1.409 1.109 P 值 <0.001 <0.001 0.318 0.745 0.002 0.003 0.114 0.164 0.272

表6 兩組兩組橈骨遠端骨折患者術后1年腕關節主動活動度、相對健側握力、Gartland-Werley評分及VAS評分比較(±s)

表6 兩組兩組橈骨遠端骨折患者術后1年腕關節主動活動度、相對健側握力、Gartland-Werley評分及VAS評分比較(±s)

組別 例數腕關節活動度(°) 相對健側握力(%)Gartland-Werley評分(分)VAS 評分(分)掌屈度 背伸度 橈偏度 尺偏度 旋前度 旋后度掌側入路 22 71.7±8.9 67.3±7.8 18.6±2.9 25.2±5.3 74.4±5.4 80.2±5.7 80.8±4.8 0.6±0.5 0.3±0.5 Henry入路 25 71.1±8.1 66.7±7.5 18.1±2.7 25.3±5.1 73.6±5.1 79.1±4.9 79.7±6.2 0.7±0.7 0.6±0.7 t 值 0.276 0.337 0.645 0.101 0.630 0.777 0.786 0.413 1.870 P 值 0.784 0.737 0.515 0.920 0.531 0.440 0.435 0.681 0.066

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床上肢骨折最常見的骨折類型之一，以往對此種骨折常采用保守治療的方式[5]，但由于其復位困難，不易恢復原本解剖結構，僅適用于較低功能要求且維持復位相對穩定的患者。隨著外科技術水平的提高，手術治療能取得更好的治療效果。自上世紀90年代以來，微創理念逐漸深入臨床，如術中保留旋前方肌的解剖結構能夠取得較理想的預后療效[6]。旋前方肌位于前臂前群最深層，在前臂旋前、維持下尺橈關節的動態穩定方面發揮一定作用[7]。術中旋前方肌的保留能最大限度地保護骨間前動脈的血供，避免肌肉萎縮。此外，保留旋前方肌同樣能完整覆蓋接骨板，防止接骨板對周圍組織如正中神經的刺激，有助于腕關節及前臂早期康復及功能恢復。近年來一系列研究認為保持旋前強度還能提供遠端尺橈關節的穩定性，保護屈掌肌腱免受摩擦和刺激。

本研究中保留旋前方肌掌側入路組的手術時間長于Henry入路組，而術中出血量及住院時間少于Henry入路組，考慮是由于后者治療過程中需切開旋前方肌暴露橈骨骨面，損傷較大，且易傷及重要血供，不利于腕關節活動度和功能的恢復。兩組患者術后3 d和術后1年的橈骨高度、掌傾角及尺偏角差異均無統計學意義，但掌側入路組術后3個月掌屈、背伸、旋前及旋后度均顯著大于Henry入路組，雖然該差異在術后1年均無統計學意義。這一結果提示，掌側入路保留旋前方肌更有利于早期恢復前臂功能，兩種入路方式最終均能達到較為理想的療效。研究表明，掌側正中微創入路順肌纖維鈍性分離旋前方肌可以促進橈骨遠端患者術后的早期功能恢復[8]，提高術后早期臨床療效，縮短患者康復時間[9]。以上研究成果均表明保留旋前方肌術式具有手術時間少，創傷小，并發癥少等優勢，更符合現代微創理念。

本研究也存在以下不足：(1)納入的病例數較少，所有病例均來自本院，存在一定的選擇性偏倚和發表偏倚，對結果可能會產生一定影響；(2)回顧性分析病例數據，限制了研究結果的說服力；(3)隨訪時間較短，無法觀察分析長期預后。

綜上所述，掌側入路保留旋前方肌和Henry入路的方式對橈骨遠端骨折患者均能發揮較理想的治療效果，而前者更有利于橈骨遠端骨折患者術后早期功能鍛煉，患者術后腕關節主動活動度及功能恢復效果更佳。