骶尾部藏毛竇7例臨床分析

林秋，羅勵,王華，李杰，張金芳

(南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京 210044)

0 引言

藏毛竇(Pilonidal sinus，PS)是一種發生在骶尾部臀裂間軟組織內，內含毛發的少見獲得性感染性疾病[1]。人群中發病率約26/100000[2]。好發于肥胖、久坐、體毛過重的青年男性[3]。臨床表現為反復發作的骶尾部急慢性感染，急性期可見局部紅腫熱痛，局部膿腫形成；慢性期可見竇道形成。常常被誤診為肛周膿腫、肛瘺、化膿性汗腺炎等疾病。到目前為止，該疾病的治療方式多種多樣，但最佳的治療方案還沒有定論。傳統手術治療包括完整切除病變：切口一期縫合(直接縫合、皮瓣技術)或等待二期愈合(不干預、袋形縫合)，微創治療方式包括硬化劑注射術、脫毛、纖維蛋白膠、內鏡下治療技術等。因此，針對該疾病的發病率低、臨床誤診率高、復發率高的特點，通過分析我院2013年11月至2019年5月期間診治的7例藏毛竇患者的臨床資料及隨訪資料，淺談對該疾病的臨床表現、診斷及治療方式的認識，提高臨床對該疾病的診治能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料(表1)

表1 7例患者的基本情況

本組7例患者6例為男性，1例女性，男女比例6:1。年齡16-53歲，平均(27.14±12.59)歲。所有患者均是多毛肥胖體質。病程：4天-5年，平均病程(356.57±660.50)天。7例患者中6例患者既往無特殊病史，1例既往有銀屑病病史，就診時銀屑病處于緩解期。所有患者均否認外傷史。所有患者隨訪3-25個月，平均(14.14±8.55)個月。

3例患者因急性期就診，臨床表現為骶尾部紅腫，疼痛明顯，無發熱，查體均可見骶尾部有紅腫包塊，局部波動感明顯，未見特征性小凹，肛管直腸指檢無異常。其余4例患者以慢性竇道炎癥期就診，就診時見骶尾部局部輕度疼痛、潮濕、瘙癢、異味重，無發熱，排便正常。查體臀溝尾骨尖水平有特征性小凹(圖11)，小凹上方見1至數個潰口，擠壓見少量膿性分泌物流出，指診未及明顯竇道與肛門相通，局部探針探查可見探針自破潰口探入，特征性小凹探出，多個潰口的患者潰口間探針探查均相通。1例患者在外院行藏毛竇一期根治性擴大切除，切口二期愈合術，術后1年復發就診。所有患者入院后均行盆腔MRI平掃，可見骶尾部軟組織內間長條狀的長T1長T2信號影，形態不規則，與肛管直腸不相通，均未見骨質破壞。

1.2 治療

所有患者均行手術治療。3例急性膿腫期就診的患者予以行局麻下偏中線切開引流術，其中2人引流后疼痛緩解，拒絕行根治性手術而出院，另一例病人于切開引流半月后行藏毛竇limberg術。4例以慢性期就診的患者中2人行limberg術，1例行bascom Ⅱ，剩下一例患者即為外院行一期擴大切除，切口二期愈合的根治性術手術術后復發的患者，對該患者行局部切開引流術。

3例切開引流患者傷口敞開患者予以每日碘伏消毒創面換藥、凡士林紗條填塞、無菌敷料包扎。4例患者中根據術前MRI確定病變范圍，根據病變范圍選擇手術方式。較大的3例行limberg術，病變范圍局限的一例行bascom Ⅱ術，采用間斷分層縫合，保證不留死腔，留置引流管，無菌敷料加壓包扎，盡量減少活動，避免骶尾部創面受壓，切口用碘伏每日換藥，引流量小于5mL(約3-4天)后拔除引流管，2周后間斷拆線。所有患者均根據抗生素使用原則，酌情使用抗生素。住院時間7-58天，平均(21.14±17.22)天。術中解剖標本，3例見到明確毛發。所有患者急性期行膿液培養，根治性切除全部標本均送病理。

2 結果

所有患者愈合時間24-65天，平均(41.29±16.29)天。3例行局麻下切開引流術患者2例復發，1例愈合，愈合時間58天，愈合過程中未出現傷口的感染、出血等并發癥。愈合的該患者為外院已行根治性擴大切除術，我院此次手術為根治性術后局部感染的切開引流處理。4例行根治性手術的患者中，3例行limberg術術后均出現不同程度的并發癥，1例于術后15天皮瓣與臀溝交叉局部色紅，按壓輕度疼痛，予以拆線，拆線后持續有少量分泌物，無疼痛，無紅腫，予以血管鉗探查有一長約4cm的皮下空腔，予以局部清創后出院，分別于出院后1月、2月、6月復診，清創處持續未愈合，考慮復發；其余2例limberg術，在愈合過程中分別于14天、16天出現臀溝中縫合的皮膚拆線后輕度裂開，無感染化膿，無疼痛，予以拆線，擴大引流后自行愈合；1例bascom Ⅱ于術后2周拆線順利出院，2周后復診傷口完全愈合，未觀察到異常情況。所有送檢病理均提示：“骶尾部”纖維結締組織慢性化膿性炎，符合藏毛竇改變。

3 討論

3.1 骶尾部藏毛竇的早期識別(特征性小凹)及鑒別診斷

骶尾部藏毛竇常根據詳細病史和仔細查體，就可做出臨床診斷，尤其是慢性或復發性患者。藏毛竇最具特征性的體征是臀溝處典型的中線小凹[4]，擠壓小凹有時可見毛發或組織碎屑排出。急性期常表現為蜂窩織炎或疼痛、有波動感提示膿腫形成，因局部腫脹導致小凹不易被發現；慢性期常表現為臀溝的慢性竇道溢液，此階段扒開臀溝常常可見特征性小凹。與我院就診的7例患者臨床情況一致，3例急性膿腫期患者未能發現特征性小凹，4例慢性竇道期患者可見明顯小凹。

正是由于其臨床表現與很多疾病類似，因此，鑒別診斷非常重要，常常需與骶前腫瘤、骶尾部的化膿性大汗腺炎[5]、癤、肛周克羅恩病、肛瘺、剛肛周膿腫、結核、梅毒和放線菌病等感染性疾病相鑒別[6]。與肛瘺、肛周膿腫的鑒別主要在于：首先竇道是否與肛管相通，肛內有無內口，其次竇道內是否有毛發可協助診斷。與化膿性汗腺炎的鑒別診斷主要在于：化膿性汗腺炎病變彌漫，多個潰口，且病變組織局限在皮膚及皮下組織。與結核、梅毒、放線菌病主要依賴于相關血液、微生物培養的結果。而對骶前腫瘤、肛周克羅恩病等鑒別可行術前盆腔MRI[7]。術前盆腔MRI除了可以幫助鑒別診斷外，同時可以明確病變范圍，指導手術[8]。本次研究中所有患者均行盆腔MRI，均見骶尾部軟組織內間長條狀的長T1長T2信號影，形態不規則，與肛管直腸不相通，均未見骨質破壞。綜合病史、查體及相關輔助檢查確診骶尾部藏毛竇，并在盆腔MRI指導下行手術治療。

因此，仔細的詢問病史，詳細的體格檢查，尤其是盆腔MRI檢查，能夠最大程度減少臨床誤診誤治的概率，同時對手術方式的選擇，手術范圍的界定，提高手術成功率，具體重要意義。

3.2 關于Limberg手術的注意事項

在眾多的外科手術方法中，菱形皮瓣技術作為偏中線的一期皮瓣縫合技術由于復發率低，目前臨床對于復雜的復發的骶尾部藏毛竇多采用該方法治療[9-11]。最新的RCT薈萃分析報道[12]Limberg術后12個月的復發率為0.6%，24個月1.8%。本文中4例limberg手術1例復發，復發率25%，與文獻報道差異較大，這與我們的樣本量、手術醫生的操作均有關系。

此次研究中一共4例limberg手術患者，3例(75%)在臀溝處出現裂開或感染，且病變位置均處于皮瓣與臀溝交叉處，其中一例因此處感染最終導致疾病復發。與文獻報道[12]的結果差異較大。分析其原因考慮在手術細節上的處理欠佳。因此，我們結合臨床經驗及文獻閱讀，分析總結原因及改進措施，給以后的同行做同類手術時提供借鑒。

經典的Limberg 皮瓣轉移術切口設計只提出切除病變組織為平行四邊形，其中鈍角為120°，銳角為60°，且菱形的所有邊和皮瓣的邊是等長的[13]，切除至骶骨筋膜。但對于具體設計的細節只能通過臨床實踐和總結獲得。首先，文獻報道[14]通過對實施了Limberg手術患者共255例，分為復發61例，5年不復發的194例，將兩組進行回顧性對比研究，分析Limberg在皮瓣設計處理上和復發率之間的關系。結果發現縫合線尾端與臀溝中線之間的距離與復發率最顯著相關，復發預測值為87%，且偏中線的距離(圖1)最佳臨界值為11mm，敏感性72%，特異性95%。回顧我科四例行該術式的患者手術時未在意縫合線尾端與臀溝中線的距離，皮瓣設計時僅遵循了平行四邊形設計，僅保證皮瓣在術中能轉移成功，產生并發癥的3例尾端距臀溝中線的距離0.5-0.8cm，與文獻報道一致。分析其原因，尾端通常為最低處，不利于積液積血的引流，文獻報道75.4%的復發率在該區域。因此，越靠近中線，感染風險越高。其次，轉移的皮瓣縫合時與臀溝中線交叉的次數與復發率相關。藏毛竇的外科治療之所以衍生出了多種偏中線技術正是因為臀溝中間深凹、張力大且不利于引流，易造成疾病的復發，遂手術的設計均為了避開中線、抬高臀溝，最大程度降低復發率。因此，在limberg皮瓣設計時除了最基本的平行四邊形，保證能轉移成功外，還應最大程度的減少皮瓣與中線交叉的次數。即：切除的病變菱形組織的最下角應位于皮瓣的對側以保證縫合后轉移的皮瓣與中線只存在一處相交，避開轉移的皮瓣與中線相交(圖1)。我們復發的1例(圖1)正是皮瓣設計時菱形尾端與皮瓣在同一側，結果轉移后皮瓣與中線交叉兩次，尾側的交叉點就是復發處，而正常愈合的一例與正確的皮瓣設計一致。通過對我們自己的失敗病例分析及文獻閱讀，支持該觀點。也為同行進行該手術皮瓣設計時予以借鑒和參考。

圖1 左側的圖1為術前皮瓣設計圖1，右側為皮瓣轉移后的圖1

3.3 藏毛竇的微創趨勢

藏毛竇多發于青年人，因此尋求一種既能盡快恢復工作，又能減少并發癥的手術方法是大勢所趨。而傳統的手術方式：中線縫合技術有較高的傷口裂開率和復發率[12,15]；各種偏中線縫合技術(臀溝抬高術、菱形皮瓣術、其余各種皮瓣技術)與中線閉合技術相比，療效確切、感染率低、復發率低[12,15]。但此類技術存在損傷大、住院時間較長[16]、恢復正常工作學習時間長[17]的缺陷。藏毛竇的發病與毛發密切相關，因此，部分臨床醫生采用脫毛作為輔助手段治療該疾病。一篇關于脫毛的系統綜述[18]表明激光脫毛可降低藏毛竇的復發率。由于石炭酸注射術其損傷小，操作簡單，住院時間短、愈合快[19]，被很多的醫生用來治療藏毛竇。Bayhan[20]將石炭酸注射術與limberg皮瓣術進行了一項回顧性研究，結果證實盡管石炭酸注射術復發率略高，但與limberg術相比，兩者在復發率上沒有差異，但住院時間上明顯有優勢。纖維蛋白膠由于具有創傷小、恢復快的優勢也逐步在臨床開始應用于慢性和復發性藏毛竇的治療。有文獻報道復發率與皮瓣技術相似[20]。但在最近的一篇Cochrane[21]綜述中認為目前發表的關于纖維蛋白膠治療藏毛竇的臨床設計存在部分缺陷，因此，到目前為止還不能確定纖維蛋白膠在藏毛竇治療方面的作用，還需進一步的研究。Meinero及其團隊[22]在2014年報道采用經內鏡治療藏毛竇，即內鏡下藏毛竇治療術(endoscopic pilonidal sinus treatment，EPSiT)，結果令人欣喜。隨后開展了一項前瞻性的多中心的研究[23]，結果證實94.8%的傷口痊愈率，平均愈合時間(26.7±10.4)天，且對初發或復發的藏毛竇患者治愈率沒有差異，并能顯著改善患者生活質量。對于該技術的療效如何，是否會增加感染等并發癥情況，Tien等人[24]進行了系統綜述，結果顯示EPSiT具有良好的完全愈合率和低復發率，并擁有較高的患者滿意度。可見，該技術的初步研究顯出是良好的臨床開展前景。

Ramya等人[25]對目前藏毛竇的相關微創技術進行的系統性評價，結果顯示與傳統的手術治療方式相比，微創技術治療藏毛竇的安全有效的，尤其在并發癥發生率、恢復工作的時間、傷口愈合率、疼痛評分方面明顯由于傳統手術。值得臨床進一步開展大范圍、多中心的RCT研究，得出確切的結論以指導臨床。

綜上所述，藏毛竇由于不典型的臨床表現常導致臨床誤診誤治，術前詳細的病史、仔細的查體和盆腔MRI檢查尤為重要，可以減少臨床的誤診率。其次對于復發、病變范圍大的患者Limberg手術仍然作為首選，但在皮瓣的設計上需注意尾端偏中線1cm以上，且切除的病變菱形組織尾端應位于旋轉皮瓣的對側，最后對于越來越熱的微創手術方式，通過對目前報道的文獻結果分析，值得臨床開展，符合現代的外科手術微創化趨勢。