雙通道椎體強化術治療胸腰段椎體及腰椎非陳舊性 骨質疏松性骨折

周生，陳世彥，鐘斌，倪鋒

(徐州市銅山區人民醫院(原徐州市第六人民醫院)骨科，江蘇 徐州 221006)

0 引言

伴隨我國人口老齡化進程，骨質疏松患者日益增多，骨質疏松為骨折的較大危險因素，因此椎體骨質疏松骨折越發常見。骨質疏松骨折多出現于絕經后女性，胸腰段椎體及腰椎是好發部位，此處骨折后可出現程度不一的腰背痛，疼痛較劇烈時嚴重影響患者的老年生活質量。以往多采用臥床等保守治療方式，患者發生臥床后遺癥的幾率較多，更何況長時間臥床會加劇骨質疏松。現骨科領域多使用椎體強化術治療胸腰椎非陳舊性骨質疏松骨折，其中使用最普遍的就數經皮椎體成形術及經皮椎體后凸成形術。Galibet等[1]1987年第一次報道椎體成形術后，目前已普遍用于胸腰椎骨質疏松骨折的治療中，收到了良好的效果。手術路徑建立多用經椎弓根通道，分單側穿刺通道及雙側穿刺通道。此次抽取2015年4月到2020年6月診治的20例單一胸腰段椎體及腰椎非陳舊性骨質疏松骨折患者全都使用雙通道手術，均獲得了較好的效果，現就治療結果及診治中需要注意的重點予以總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015年4月至2020年6月在本院診治的單一胸腰段椎體及腰椎非陳舊性骨質疏松骨折患者，共20例(20椎體)，男7例，女13例，年齡61~88歲，平均71.4歲，椎體階段：T101椎，T111椎，T127椎，L17椎，L23椎，L31椎。納入標準[2]： (1)存在明顯腰痛，不能進行正常的日常活動，確診骨質疏松脊柱壓縮性骨折；(2)通過X線、CT、MRI等影像學檢查為新鮮骨折，和臨床表現、體格檢查符合；(3)臨床資料完整；(4)單一胸腰段椎體及腰椎。排除標準：(1)陳舊性胸腰段椎體及腰椎骨折；(2)多個椎體骨折者；(3)凝血功能嚴重異常，存在嚴重合并癥不能耐受手術者；(4)腫瘤所致骨折。根據骨質疏松性骨折診療指南[3]，完善術前全面檢查排除手術絕對禁忌證，充分圍手術期術前準備后擇期手術。

1.2 手術方式

局部麻醉5例，全身麻醉15例。雙側通道手術。需在監護儀下手術，以便隨時觀察生命體征及血氧變化。患者一律采取俯臥位，胸骨及髂骨處置軟枕使腹部懸空，同時利于骨折椎體經體位部分復位。C臂機透視確定手術椎體。常規消毒鋪單，專用穿刺針沿預定穿刺通道穿刺，邊進針邊透視，使穿刺針安全達到椎體前1/3左右，保留穿刺套管，退出穿刺針芯，置入圓頭導針，更換工作套筒，骨鉆鉆入至椎體前1/3處，置入裝有碘海醇的球囊裝置，推入造影劑擴張球囊使壓縮椎體進一步復張至滿意高度，抽出造影劑，撤出球囊，經輸液通道推入地塞米松10mg以預過敏處理，調和骨水泥，將牙膏狀期骨水泥經專用推桿少量分次推入，邊推邊注意生命體征及血氧變化，邊透視觀察骨水泥分布情況，如出現椎管內滲漏必須立馬停止注射。待骨水泥填充滿意后，等待骨水泥凝固后撤除工作套管及推桿，壓迫穿刺點止血后無菌輔料覆蓋。術后平臥3 h，吸氧、監護、抗骨質疏松治療、預防感染等對癥處理，第二天腰圍保護下適度活動。

1.3 觀察指標

應用疼痛視覺模擬評分法(FM)[4]及日常生活活動能力(VAS)[5]量表評價患者術前、術后第1天、術后第1周、術后第3個月腰背痛輕重及生活能力改善情況。VAS：0-1分無痛，1-3分輕度疼痛，4-7分中度疼痛，8-10分重度疼痛。FM：1分行動較方便，2分行動無明顯困難，3分行動困難，4分需使用輪椅或只能坐立。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0軟件分析數據，定量資料采用均數±標準差 (±s)表示，用t檢驗方法檢驗，P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術時間20min到1h 43min，平均60.9min。無脊髓損傷、骨水泥外漏、感染、肺拴塞等并發癥。術后患者腰背痛及活動能力明顯好轉，同術前比較，術后第1天、術后第1周、術后第3個月VAS評分及FM評分都有明顯下降，差異有統計學意義。見表1。

表1 雙通道手術前后患者VAS評分、活動能力評分比較(±s，分)

典型病例： 患者侯仰皊，女，70歲，T12椎體骨質疏松性脊柱壓縮骨折，行雙通道入路椎體強化術。

見圖1(A、B、C、D、E、F)：圖A、B、C作為明確診斷的同時亦作為術中穿刺前責任椎體的定位方法。

圖1 圖A術前MRI示T12椎體抑脂像呈高信號，為新鮮骨折，T12位于第一骶骨上第六個椎體，髂嵴最高點位于第一骶骨上第二個椎體，從此位置關系推斷T12位于髂嵴最高點上方第四個椎體。圖B、圖C術前X線片側、正位示T12椎體壓縮變型，側位上圖B和圖A位置恒定，從而確定圖B中的T12位置，再根據T12與髂嵴最高點的關系確定圖C中T12的位置，便于術中穿刺定位責任椎體T12。圖D術前CT示T12椎體骨折線，椎體后緣完整。圖E、圖F術后X線片正側位示T12椎體骨水泥強化治療后，骨水泥位置好。

3 討論

骨質疏松椎體骨折嚴重干擾患者的生活質量，保守治療需較長時間制動，易加重骨質疏松，老年人心肺腦等合并癥較多，身體情況多數不佳，開放手術創傷大，手術風險較大，目前椎體強化術逐漸成熟，手術效果確切，創傷小，逐漸成為老年人椎體骨質疏松骨折治療的主要手段[6]。本次所選取的研究資料顯示：術后患者的腰痛明顯減輕，活動能力明顯改善，術后第1天、第1周、第3個月VAS評分及FM評分較術前均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，可以看出雙通道椎體強化術能夠較好緩解椎體骨質疏松骨折患者腰背痛、改善患者日常活動。雙通道入路椎體強化術優點及作用機制如下：①雙通道入路不需要穿刺至對側，能夠更好掌握穿刺角度；②能夠將壓縮椎體撐開更多的高度，使椎體前緣高度恢復效果更好，對于后凸畸形矯正更理想；③能夠注射更多骨水泥、填充更大范圍；④能夠使骨水泥分布更加均勻，避免術后傷椎左右側不對稱；⑤穿刺時降低椎體內壓力減輕疼痛；⑥骨水泥注入時產熱，能損壞椎體內神經末梢起到止痛作用；⑦骨水泥凝固后對椎體起到支撐，使脊柱形態恢復，達到穩定脊柱的作用，有利于疼痛緩解[7]。

椎體強化術雖然屬微創手術，但手術亦存在風險，基于個人經驗，如何減少手術風險及獲得長久效果需注意下面幾點：①病例選擇上要為骨質疏松脊柱骨折，無較大外力誘因情況下出現腰背痛、腰椎活動受限，經查體結合X線片、CT、MRI明確診斷為胸腰段椎體及腰椎骨質疏松骨折且為非陳舊性，單一椎體最好，多椎體骨折時因手術時間長、骨水泥注入量限制可能出現效果不理想。②穿刺前需準確定位責任椎體，以免穿刺錯誤，尤其是存在腰骶移行椎或者胸腰移行椎等變異情況時；C型臂定位時根據MRI側位像從骶椎往近端數椎體個數，了解水腫椎體位于骶椎上第幾個，后從對應的X線片側位像上找到責任椎體，觀察側位像上責任椎與髂骨最高點的關系，此關系因骨性結構相對固定從而確定準備穿刺椎體的體表定位。③C型臂透視時為獲取良好顯影，建議正位使手術椎體上下終板成一線影，椎弓根位于椎體中上部，棘突位于左右椎弓根中點，側位使椎體上下終板為一線影，同時左右雙側椎弓根上、下緣相互重疊。④標記雙側椎弓根體表投影及穿刺點，穿刺時要準確找到穿刺起始點，掌握好穿刺角度及方向，邊進針邊透視：穿刺點為椎弓根體表投影10-11點鐘(左側)、1-2點鐘(右側)向外旁開1.5~2.5cm處，根據患者胖瘦調整旁開距離，穿刺方向矢狀位與中線成10°~15°內傾角，頭尾側方向根據MRI顯示的骨髓水腫位于椎體內的位置決定；起始點正位位于椎弓根外側壁，側位位于椎弓根后緣，當正位位于椎弓根中心時側位位于椎弓根1/2處，當正位位于椎弓根內壁時側位位于椎體后壁。⑤應用局部麻醉手術時，用0.5%~1%利多卡因，注射針直達椎弓根后緣，骨膜周圍充分麻醉，經穿刺通道邊退針邊做麻醉至皮下。⑥避免反復多次穿刺造成椎弓根骨折，可按如下步驟進行(見圖2)：先將細長注射器針頭的針尖放于穿刺進針點體表皮膚處，C型臂透視確定針尖位置正確后，按合適內傾角穿刺至骨質，C臂透視確認針尖位于椎弓根起始位置后，用專用穿刺針從注射器針頭同一皮膚進針點進針穿刺至骨質內少許，固定穿刺針即可，角度及方向與注射器針頭保持一致，C臂正位再次透視確認專用穿刺針針尖已位于椎弓根穿刺起始點后透視側位，根據側位掌握進針頭尾方向，邊進針邊透視至穿刺到合適位置后完成穿刺。此種方法因應用細長注射器針作為引導，對組織損傷小，對起始點骨質無明顯破壞，對于一次不能準確掌握穿刺起始點的可反復應用，避免了專用穿刺針直接、多次穿刺(不能順利找到起始點時)造成起始點骨質破壞。⑦骨水泥注射前建議激素應用預過敏處理。⑧骨水泥要在牙膏狀期注射，太稀薄時注射容易造成短時間椎體內進入較多骨水泥，導致椎體內壓力驟升及骨水泥外滲，嚴重者容易形成椎體靜脈內栓子造成臟器栓塞及椎管內滲漏。⑨在骨水泥凝固前旋轉工作套管及推桿以防撤出套管時軟組織內留有骨水泥尾巴。⑩術后2~3個月內下床活動時建議佩戴腰圍或腰部支具以防止過度彎腰。?建議常規抗骨質疏松治療。

圖2 穿刺過程：A. 體表皮膚入針點定位；B. 注射器細針穿刺椎弓根入點為穿刺針作引導；C. 注射器細針方向指導穿刺針頭尾側進針方向； D、E. 穿刺針沿注射器細針進針點、角度、方向穿刺

綜上所述，雙通道椎體強化術治療單一胸腰段椎體及腰椎非陳舊性骨質疏松性骨折能夠顯著降低VAS評分、FM評分，改善患者腰痛癥狀及日常活動能力，并發癥低，值得推廣應用。