加味二仙湯在絕經后骨質疏松椎體壓縮骨折圍手術期應用臨床研究

邱偲泓，呂斌，楊宗德

(重慶市綦江區中醫院骨傷科，重慶 401400)

0 引言

絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)屬原發性骨質疏松癥，是由于絕經后體內雌激素水平下降，導致的一種以骨量減少、骨組織顯微結構遭到破壞，骨脆性增加和易于發生骨折為特征的全身代謝性骨病[1]。POMP是絕經后女性的常見病、多發病，因臨床癥狀較多，甚至會導致骨折、畸形，給患者帶來壓力和經濟負擔，在其骨折并發癥中，骨質疏松性椎體壓縮骨折的發病率則遠高于身體其他部位的骨質疏松性骨折，且以胸腰段椎體壓縮骨折最多發及常見[2]。而隨著經皮椎體后凸成形術(PKP)在臨床的廣泛應用，極大降低了既往保守治療臥床時間長及褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發癥的發生，既可迅速緩解患者疼痛，早期下地活動，亦具有創傷小、手術并發癥少的優點[3]。中藥在治療絕經后骨質疏松有其特色，此類患者中醫經典辯證多為腎虛血瘀，而加味二仙湯為治療此類骨傷科疾病之經方，本研究基于前期實驗研究基礎上，探討加味二仙湯在經皮椎體后凸成形術(PKP)治療絕經后骨質疏松椎體壓縮骨折中應用的臨床療效。本課題研究經院倫理委員會通過，現報告如下：

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年01月至2021年03月我院骨傷科收治的絕經后骨質疏松椎體壓縮骨折且接受PKP手術治療的患者80例，依據是否服用加味二仙湯分為治療組和對照組各40例。入選對象年齡在45~65歲之間，對照組平均年齡(52.2±6.5)歲，共計46個椎體，T104個，T113個，T1220個，L114個，L24個，L31個。治療組平均年齡(52.8±5.8)歲，共計48個椎體，T92個，T102個，T116個，T1222個，L111個，L23個，L32個。

1.2 診斷標準

參照中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會擬定的《原發性骨質疏松癥診治指南(2011)》[2]制定。其標準偏差(T值)≤-2.5SD為骨質疏松。患者均因腰背部疼痛明顯入院，且無明顯外傷史或僅有提拉重物、咳嗽等輕度外傷史，行X線、CT、MRI等影像學檢查診斷明確，且CT示椎體后壁皮質骨完整，相應高度測量基于X線。骨密度測定示：T≤-2.5，查體：相應節段的椎體棘突壓痛(+)、叩擊痛(+)，與影像學檢查相符。

1.3 納入標準

符合絕經后骨質疏松椎體壓縮骨折及滿足手術指證患者；中醫辨證為腎虛血瘀證；絕經2-10年；同意參與本項研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

不符合骨質疏松椎體壓縮骨折及不滿足手術指證患者；嚴重心、肺、腎功能不全者以及不接受本治療者；伴有精神疾病患者；病理性骨折及開放骨折患者。

1.5 治療方法與療效評價

1.5.1 治療方法

所有患者均予以常規對癥治療及并發癥處理，均因保守治療無效接受(PKP)手術治療。

術前準備 術前行X線、CT、MRI檢查確定相應椎體骨質情況，伴有高血壓、心臟病、糖尿病等內科疾病患者請相應科室診療，評估手術風險并調整患者術前身體狀態。

經皮球囊擴張椎體成形術 患者取俯臥位，胸腰段后伸體位，常規消毒及麻醉，X線機監控并明確椎弓根的具體位置，行椎弓根穿刺入路，將帶芯穿刺針與身體矢狀面約15°-20°角刺入距離椎體后緣5mm-8mm處，建立操作通道后，X線監視下將擴張鉆擴張至末端位于棘突和椎弓根投影之間，再取出鉆頭將球囊植入椎體前3/4處，注入3mL-4mL造影劑，并擴張球囊，球囊膨脹后在追體內形成空腔，再抽出造影劑及拔出球囊，將預先調制好的骨水泥經骨水泥注射器(凱利泰椎體后凸成形系統)在X線監視下加壓注入空腔(椎體中部)，切勿超過椎體前后緣，觀察骨水泥注入及擴散情況，有無滲漏，待骨水泥硬化后常規消毒縫合傷口及包扎。

術后護理 術后常規PKP術后護理，平臥6h，并積極預防感染治療，低流量吸氧及心電監護，術后第二天可適當下床活動并復查X線片。

治療組在此基礎上于入院第1天開始口服中藥湯劑—加味二仙湯，早晚各1次，連用3周。

1.5.2 觀察指標

記錄患者一般資料和手術資料，并于術前、術后1、2周，觀測患者VAS疼痛評分、Oswestry功能障礙評分及SF-36生活質量評分，并作評價分析。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學分析軟件，計量資料服從正態分布的用(±s)來描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料用率表達，組間比較采用卡方檢驗；以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及基線特征比較

兩組患者一般資料及基線特征比較，差異無統計學意義(P>0.05)，(見表1)。

表1 兩組患者一般資料及基線特征比較(±s)

表1 兩組患者一般資料及基線特征比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 骨密度 手術時間(min) 骨水泥量(mL)男對照組 40 13 52.2±6.5 -3.31±0.41 48.21±6.35 4.02±0.80治療組 40 15 52.8±5.8 -3.42±0.38 50.21±5.63 3.96±0.75檢驗統計量 F=0.587 F=0.612 F=0.685 F=0.436 P 0.625 0.596 0.782 0.528

2.2 兩組患者術前、術后第1、2周VAS評分比較

見表2。

表2 兩組患者術前、術后第1、2周VAS評分比較(±s，分)

2.3 兩組患者術前、術后第1、2周Oswestry評分比較

見表3。

表3 兩組患者術前、術后第1、2周Oswestry評分比較， (±s，分)

3 討論

女性絕經后，由于卵巢功能的衰退，體內雌激素和孕酮水平下降，從而直接或間接影響骨重建，主要表現為骨密度下降及骨代謝生化指標改變[4]。目前治療絕經后骨質疏松眾多，但存在一定的副作用，如雌激素治療會發生子宮內膜癌和乳腺癌的危險。且其腰背部劇烈的疼痛和脊柱畸形嚴重影響患者的生活質量，而目前經皮球囊擴張椎體成形術(PKP)被認為是治療骨質疏松椎體壓縮骨折的理想選擇，其通過球囊擴張還原椎體原有的高度以消除和改善后凸畸形，增加椎體的穩定性，并注入骨水泥以迅速緩解疼痛和增強椎體強度，同時骨水泥固化時的熱效應影響和骨水泥自身具有的毒性作用亦被認為是其疼痛緩解的作用機制[5-6]。中醫學“骨質疏松”屬“骨痿”“骨痹范疇，《素問·上古天真論》言“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”提示了絕經后婦女骨骼痿弱的原因是腎精衰竭。現代研究表明，腎陽虛與骨密度的降低密切相關[7]。而相文獻研究報道發現二仙湯對于絕經后骨質疏松椎體壓縮骨折患者有較好療效且維持穩定的作用，加味二仙湯是在二仙湯的基礎上加減化裁而來，淫羊藿、巴戟天甘、辛，補腎陽，強筋骨；仙茅辛熱，歸肝、腎、脾經，補腎陽，強筋骨，既溫腎陽，又可補腎精；仙鶴草苦澀、平，補虛扶正強壯，活血強身；其中淫羊藿、仙茅、仙鶴草被稱為中藥小激素—三仙湯。黃芪大補臟腑經脈營衛之氣，使氣能帥血，補虛扶正，緩解神疲乏力；鎖陽性甘、溫，補腎陽，益精血；黃柏、知母瀉腎火、滋腎陰；當歸溫潤養血，調理沖任，補血活血，化瘀不傷血，使陽從陰血而化生；赤芍行血活血，使血運行于經脈中，助當歸補血之力；牛膝能補肝腎，強筋骨，瘀血除，可除腰背痛，尤其是夜間疼痛甚者。牡蠣味咸歸腎經，《神農本草經》謂其“久服強骨節”，同時，其作為引經藥，能引諸藥同歸腎經。全方共奏補腎通絡，填精壯骨之功。補腎中藥單體淫羊藿[8]、牛膝[9]及其提取物可有效防治去卵巢引起的大鼠骨量丟失。已有研究表明補腎中藥可不同程度對內分泌系統及卵巢、雌性激素的感受器受體進行調控，具有類似激素或類激素的治療作用；其主要在骨代謝調節中的表現為加強成骨細胞生骨代謝活性，另一方面反向控制破骨細胞破骨代謝能力，進而對骨的鈣磷代謝進行調控，促進骨的鈣化沉積及礦化，有效增加骨量和骨密度[10]。高強度的體育活動，由于其能產生較大的重力和肌肉負荷，對骨代謝有較好的改善效應[11]。運動緩解疼痛的機理可能與增強肌肉、韌帶強度，保護和恢復關節功能，改善局部營養，刺激大腦釋放內啡肽有關[12]。

研究顯示：兩組患者基線資料比較差異無明顯統計學意義(P>0.05)，術前VAS評分及Oswestry功能障礙評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者具有可比性。治療組與對照組相比，術前、術后第1周VAS疼痛評分及Oswestry功能障礙評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明兩組患者即時治療效果無差異。術后第2周VAS疼痛評分及Oswestry功能障礙評分比較差異有統計學意義[P(VAS)=0.0325，P<0.05)；P(Oswestry)=0.0380，P<0.05]，表明運用加味二仙湯組患者對于PKP術后癥狀具有明顯改善作用，能進一步鞏固PKP術后療效。

綜上所述，本研究基于是否服用中藥分組并進行回顧性分析，非隨機雙盲研究，故研究結果存在偏倚，還需團隊后期進行進一步深入的臨床研究。但本研究確切證明在絕經后骨質疏松椎體壓縮骨折患者中運用加味二仙湯，可提高絕經后骨質疏松椎體壓縮骨折患者創傷后的應急儲備能力和手術耐受能力，增強和維持PKP治療的療效。