高頻超聲觀察正常腕掌部正中神經及其分支指掌側總神經

蔣玲，曾貞

(重慶大學附屬三峽醫院超聲科，重慶 404100)

0 引言

隨著超聲診斷儀的不斷發展創新，誕生了具有較高分辨率的高頻線陣探頭，使得淺表神經、肌腱等軟組織的清晰顯像得以實現，促進了超聲顯像在臨床更廣泛的應用。目前，已有很多文獻涉及正中神經的正常及異常超聲影像學表現[1-2]，但關于正中神經掌部分支指掌側總神經及以遠末端神經的具體報道甚少[3-4]，本文擬使用高頻超聲觀察正常志愿者腕部至手掌部正中神經及其分支指掌側總神經，了解相關結構的可顯示性及特點，以期為臨床相關疾病的診治在超聲方面提供正常形態學基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2020年6月至2021年4月共入組20名健康志愿者，所有受檢者無周圍神經癥狀，既往無手部外傷史，無糖尿病、類風濕性關節炎、甲狀腺功能亢進、系統性紅斑狼瘡等其他可能引起周圍神經病變者。志愿者年齡20~52歲，平均(34.7±8.0)歲，其 中 男 性6例，女 性14例，身 高150~175cm，體 重42~82kg。本研究經我院醫學倫理委員會批準(批件號：2021年科研第98號)，所有受檢者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器

使用Canon Aplio i800彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭(i24LX8，i18LX5)，檢查條件選擇肌肉骨骼模式，儀器參數根據具體情況調至獲得最佳圖像。

1.3 檢查方法及測值

受檢者仰臥位或坐位，手掌掌側向上、伸直。于腕部開始，尋找正中神經并測量腕橫紋處正中神經的橫截面積(CSA)。向遠端橫行連續掃查，追蹤觀察正中神經分支為三支指掌側總神經，同時縱行掃查，測量三支指掌側總神經的前后徑。為減少測量誤差，所有測量采用局部放大模式，重復測量三次取平均值，測量神經橫截面積及前后徑時，游標位于神經外膜的高回聲帶上。為避免切面原因所致個人操作差異，正中神經橫截面積嚴格選取腕橫紋處進行測量，各指掌側總神經選取掌骨中段水平進行測量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件，測量結果用±s表示，比較用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腕掌部正中神經及其分支指掌側總神經的走行規律及聲像圖特點

連續橫行掃查，腕部處正中神經顯示為細網狀的扁圓形低回聲結構(圖1)，于指淺屈肌腱橈側漸行至淺面，約腕橫紋水平距體表最近，于掌根部距體表漸遠，行于掌腱膜深面，該處正中神經顯示為較均勻的扁圓形低回聲。繼續追蹤可觀察到正中神經主干分為三支。偏尺側一支即第3指掌側總神經，繞過中指指屈肌腱淺面至其尺側，在此同時可見一分支動脈橫跨第3指掌側總神經淺面，該分支動脈來源于尺動脈(圖2)。中間一支即第2指掌側總神經，行于指屈肌腱及蚓狀肌間，伴行動脈位于神經尺側偏淺面。偏橈側一支即第1指掌側總神經，繞過食指指屈肌腱淺面至其橈側，行于拇短屈肌淺面。繼續向遠端掃查，于近掌指關節處可見各指掌側總神經各分為兩支指掌側固有神經，同樣可觀察到伴行的指掌側固有動脈。指掌側總神經及指掌側固有神經均呈典型的周圍神經聲像圖表現，即細網狀的高回聲結構。

圖2 第3指掌側總神經(箭頭所示)越過中指指屈肌腱(T)淺面時見一分支動脈騎跨。

另外，縱行掃查亦可清楚追蹤觀正中神經分支為第1、2、3指掌側總神經。觀察發現，正中神經腕掌部走行體表投影大致與大魚際旁的掌紋相切。掌根部正中神經主干表現為走行于指屈肌腱淺面的帶狀低回聲，粗細較均勻一致，沿該長軸方向繼續向遠端觀察，可見其陡然變細，即為正中神經分出的其中一支指掌側總神經。各指掌側總神經縱切面聲像圖表現為周圍神經典型的“三明治樣”結構(圖3)。

圖3 第1指掌側總神經(a)、第2指掌側總神經(b)縱切面超聲聲像圖(i24LX8)

2.2 腕掌部正中神經及其分支指掌側總神經的測量結果

腕橫紋處正中神經主干CSA為(0.101±0.014)cm2，左右側比較，差異無統計學意義(P>0.05)。第1、2、3指掌側總神經NT 分別為(1.001±0.121)mm、(1.315±0.139)mm、(1.278±0.101)mm， 左右側比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。不同性別間比較，第1、2指掌側總神經男性測值大于女性，差異有統計學意義(P<0.05)，第3指掌側總神經不同性別間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 左右側第1、2、3指掌側總神經NT比較(mm，±s)

表2 不同性別間第1、2、3指掌側總神經NT比較(mm，±s)

3 討論

周圍神經損傷的基本檢查包括臨床物理檢查、肌電圖檢查，兩者結合可對相關疾病進行初步診斷，但上述檢查方法無法提供精準的神經病變相關信息。影像學檢查技術能直觀的顯示周圍神經的形態結構、周圍組織關系，利于臨床治療方式的選擇。四肢周圍神經的影像學檢查方式主要包括超聲及磁共振。常規磁共振技術具有較高的軟組織分辨率，但尚不足以區分較細小的血管與神經纖維，特殊檢查磁共振神經成像技術則彌補了常規磁共振技術的不足，但該技術具有耗時長、費用高、受金屬偽影干擾等缺點[5-7]。反之，超聲影像檢查具有檢查方便、耗時短、價廉等優點，隨著高頻率超聲探頭的出現，超聲檢查對四肢周圍神經的顯示更加清晰，包括指掌側總神經一類細小的四肢末端神經，可清楚觀察到神經纖維束及束膜回聲，同時超聲彩色多普勒技術可清楚分辨神經周圍伴行的血管。

正中神經由臂叢外側束與內側束共同形成，前臂行于指淺、深屈肌間達腕管，穿屈肌支持帶深面至手掌。關于正中神經上臂及前臂段超聲聲像圖表現的一系列研究已較成熟[8]，但腕部以遠段及其分支的相關報道甚少。王京生等關于手掌部神經解剖的研究表明，正中神經于屈肌支持帶遠側緣附近分為內側支和外側支，再發出返支及第1、2、3指掌側總神經，返支大多來源于正中神經外側支，第1指掌側總神經來源于正中神經外側支，第2、3指掌側總神經來源于正中神經內側支，近掌指關節處，各指掌側總神經再分別發出兩支指掌側固有神經行于各指尺、橈側[9]。上述研究中將指掌側總神經分為1-4支，其中第4指掌側總神經源于尺神經，與繞利兵等的另一相關研究命名稍有不同，繞利兵等將源于尺神經的指掌側總神經稱為第3指掌側總神經，源于正中神經內側支的指掌側總神經稱為第1、2指掌側總神經，對應王京生等所稱的第2、3指掌側總神經[10]。繞利兵等的研究未提及拇指橈側指掌側固有神經的來源，故本文參照王京生等的研究進行。在感覺支配上，第1指掌側總神經負責拇指、食指橈側半的皮膚感覺，第2、3指掌側總神經負責食指尺側半、中指、環指橈側半的皮膚感覺。

本文應用高頻超聲觀察了正常人群腕掌部正中神經及其分支指掌側總神經的可顯示性及超聲聲像圖表現，其中采用了兩種頻率的線陣探頭，針對部分手部較肥厚的受檢者i24LX8穿透性差，故使用i18LX5進行觀察。結果表明，高頻超聲可清楚顯示腕掌部正中神經及其分支指掌側總神經，均為典型的周圍神經聲像圖表現。腕部處正中神經行于指淺屈肌腱橈側，并漸行于指淺屈肌腱淺面，該段正中神經距體表較近，橫切面呈扁橢圓形的低回聲，內呈細網狀。繼續向遠端橫行掃查，正中神經于掌腱膜深面進入掌部，距體表位置較腕部處遠，仍可較清晰地顯示，呈較均勻的低回聲，但較腕部處圖像模糊。后行縱切掃查發現，掌部正中神經可獲得同腕部處正中神經同樣清晰的圖像，表現為前后徑較一致的帶狀低回聲，與周圍較高的軟組織回聲形成顯著對比。該聲像圖質量差異考慮掌腱膜組織結構特點所致，如纖維的走形方向致縱切與橫切聲束衰減不同。橫行動態掃查是超聲對于四肢周圍神經顯像的一種重要掃查方式，我們在觀察指掌側總神經時發現這種掃查方式對于這類較細小的神經尤為重要，此種掃查方式可完整清晰的了解神經的走形特點及其與周圍組織結構的關系，在本文觀察的20例正常受檢者中均發現第3指掌側總神經在越過指屈肌腱時有一細小分支動脈騎跨，考慮屬于正常騎跨關系。有文獻提到指掌側總動脈及分支與指掌側總神經間的異常騎跨關系可能導致神經卡壓[11]，此基礎可用于今后對于神經血管異常騎跨的觀察提供一定的參考。

本文為正中神經分支指掌側總神經在超聲顯像上的初步研究，尚存在較多不足。如前所述，正中神經于掌部橈側有一返支發出，又稱魚際支，是支配人類大魚際肌的主要神經，有研究報道了高頻超聲診斷正中神經返支卡壓，可顯示正常及異常的正中神經返支[12]。本研究尚未觀察正中神經返支的走行及聲像圖特點。另外，正中神經掌部分支可存在變異，指掌側總神經間亦可存在復雜的交通支[13]本研究觀察人數較少，暫無相關發現，且需進一步擴大樣本量進行更多相關參數的觀察比較，如各測值與年齡是否存在相關性。最后，超聲在檢查手掌部神經結構時需受檢者盡量伸展手掌，以充分暴露檢查部位，對于部分無法配合的患者檢查較困難。

綜上，高頻超聲可實現腕掌部正中神經及其分支指掌側總神經的清晰顯示，為臨床診斷及治療提供影像學依據，獲取的正常測值有望為今后的量化診斷提供參考。