右心聲學造影聯合經食道超聲心動圖篩查隱匿性腦卒中及偏頭痛合并卵圓孔未閉患者的應用價值

呂素芝，崔健嫦，李燕君

(江門市中心醫院，廣東 江門 529000)

0 引言

卵圓孔(PFO)作為胎兒心臟左、右房之間的正常通道，是原發隔與繼發隔間的裂隙。卵圓孔往往于胎兒出生后1年內閉合，而現今越來越多的相關研究提示，有超過五分之一的正常人群會出現卵圓孔閉合不完全現象。其中卵圓孔閉合不完全同時伴發右向左分流的患者發生腦卒中、減壓病、偏頭痛等疾病的風險大大增加。心臟略高的左房壓起著將卵圓孔瓣壓向房間隔從而假性關閉卵圓孔，這樣細小的卵圓孔就有可能存在間歇性細小分流，以往的經食道超聲心動圖于角度息息相關，而患者的不同聲窗條件對卵圓孔的診斷結果也會產生影響，使得經食道超聲心動圖結果不能顯示完全，容易漏診，而右心聲學造影與經食道超聲心動圖進行聯合應用，可更加精確的對PFO進行診斷，其具備重復性高、無輻射、費用低等優點，有利于對隱匿性腦卒中及偏頭痛患者進行藥物及手術封堵術治療后的觀察追蹤和不同方案治療的進一步總結，為臨床對卵圓孔未閉治療制定更規范的臨床治療方案。具體內容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

募集本院2019年9月至2020年9月198例來我院就診的急性不明原因的腦卒中、偏頭痛、眩暈、胸悶患者共198人，根據右心聲學造影(cTTE)及食道超聲(TEE)結果，將患者分為PFO手術組(發泡食道超聲介入手術，83例)和非手術組(發泡食道超聲，115例)。PFO手術組：年齡分布于29~65歲，平均(38.2±10.5)歲；非手術組：年齡分布于28~64歲，平均(38.3±10.6)歲。患者一般資料比較，差異無統計學意義 (P>0.05)。納入患者均已簽署知情同意文件，研究已通過倫理委員會批準。

1.2 研究患者納入與排除標準

1.2.1 患者納入標準

(1)納入病患均屬于急性不明原因的腦卒中、偏頭痛、眩暈、胸悶[6]；

(2)臨床資料完整。

1.2.2 患者排除標準

(1)排除血管性原因；

(2)排除伴發有先心病、心肺功能不全、心肌病、心臟瓣膜病、心律失常者；

(3)排除嚴重肝腎功能損傷患者；

(4)排除嚴重缺氧者、不能配合完成Valsalva動作者；

(5)排除不能進行靜脈注射混合0.9%氯化鈉溶液的患者；

(6)排除依從性較低，不愿配合研究者。

1.3 實驗研究方法

1.3.1 右心聲學造影(cTTE)及食道超聲(TEE)檢查

檢查儀器：應用GE VIVID E95及PHILIPS EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，配置經胸探頭M5S和S5-1探頭，探頭頻率1.0-5.0MHz；PHILIPS EPIQ 7C另還配置了經食道探頭X8-2t。

cTTE技術操作及診斷：右心聲學造影是用生理鹽水震蕩后微泡造影劑增強顯示右心結構的檢查方法。cTTE檢查前，為患者建立左側肘靜脈留置靜脈通道，接通三通管；造影劑采用激活鹽水微氣泡造影劑，確保空氣與含血生理鹽水混勻充分；檢查時，通過彈丸式將造影劑注入患者體內，對患者心尖四腔心切面進行觀察(靜息狀態、Valsalva動作后)，右心房顯影后，于3-5個心動周期內觀察患者左心微氣泡的顯影狀況(重復2次)，效果不佳患者行重復觀察(≤5次)。若左心未發現微氣泡，結果判定為陰性；若左心房發現微氣泡，依照微氣泡數量不同進行等級劃分：①Ⅰ級(少量RLS)：1~10個微氣泡/幀圖像；②Ⅱ級(中量RLS)：11~30個微氣泡/幀圖像；③Ⅲ級(大量RLS)：≥30個微氣泡/幀圖像，或微氣泡內幾乎布滿左房。

TEE檢查：患者保持空腹清醒，口咽部行局麻，患者左側臥位，口中放入咬合保護器；檢查時，探頭通過食道對患者的房間隔行全面仔細觀察，動態記錄檢查過程，檢查結束后對圖像回訪分析，評判PFO狀況，同時記錄長度，注意其他合并狀況。

1.3.2 隨訪

治療后對不同組別患者進行門診隨訪(1、6、9個月)。行TTE及cTTE檢查明確有無殘余分流。

1.4 指標測評

常規檢查：患者術后門診復查，包括TTE、cTTE、心電圖、非卒中狀態確證問卷及頭痛影響評分等。通過TTE復查，觀察封堵器位置形態狀況，心臟瓣膜等心臟結構是否出現異常等，并進行Valsalva動作下的cTTE檢查來評估殘余右向左分流(rRLS)情況。進一步的年度臨床隨訪主要關注是否有心律失常發作、復發性腦卒中等情況。

頭痛影響測試問卷(HIT-6)：對于隱匿性腦卒中合并偏頭痛患者，采用HIT-6量表調查問卷評價頭痛對病人工作、生活、學習及社交活動等所產生影響的嚴重程度，分別在術前和術后3月、6月、9月對患者進行問卷調查。頭痛評分范圍從36分(無頭痛)至78分(嚴重頭痛)，分數與影響的嚴重程度成正比。<49分，即無顯著影響；56-59分，即影響較大；50-55分，即存在一定影響；>60分，即影響明顯，患者生活狀況受損。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.00統計軟件對研究所采集的數據進行分析測評。計量資料以(±s)表示，小組間對比行t檢驗；計數資料行χ2檢驗；當P<0.05時，表明差異具備統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

門診復查及隨訪期間，所有患者均未出現復發性卒中或死亡現象。3月內共出現2例治療后短暫性陣發性房顫患者(每組1例)。非手術組患者6個月隨訪共出現2例短暫性腦缺血發作患者。

2.2 不同組別患者治療前后cTTE結果對比

相較于治療前，不同組別患者治療后RLS發生率均有所減低(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同組別患者治療前后cTTE結果比較[n(%)]

偏頭痛合并隱匿性腦卒中患者治療后的頭痛影響評分均明顯下降(P<0.05)。

2.3 所有患者治療前后頭痛影響評分結果對比

相較于治療前，所有患者治療后的頭痛影響評分均出現明顯下降(P<0.05)。詳見表2。

表2 所有患者治療前后頭痛影響評分結果比較(±s，分)

3 討論

傳統常規的PFO檢查手段多種多樣，如經胸超聲心動圖(TTE)、經食道超聲心動圖(TEE)，其中臨床認為TEE是診斷PFO的金標準。又有文獻報道右心聲學造影(cTTE)診斷PFO比IEE有更高的敏感性。右心聲學造影(cTTE)是一種安全、穩定、高性價比的檢查右向左分流方法，基于此，我們采用右心聲學造影(cTTE)聯合經食道超聲心動圖篩查隱匿性腦卒中及偏頭痛合并卵圓孔未閉患者診治中的進行對比研究，探討準確診斷卵圓孔未閉及預防腦栓塞事件發生的診療流程，為后續的進一步手術治療提供積極精準的臨床參考。探究結果提示，隨訪期間，兩組患者均無復發性卒中或死亡3月內共出現2例治療后短暫性陣發性房顫患者(每組1例)。非手術組患者6個月隨訪共出現2例短暫性腦缺血發作患者。不同組別患者治療后RLS發生率均有所減低(P<0.05)。偏頭痛合并隱匿性腦卒中患者治療后的頭痛影響評分均明顯下降(P<0.05)。

PFO與原因復雜不明的偏頭痛、腦卒中、胸悶等息息相關，在實際的臨床診療過程中，cTTE 可以初步篩查PFO患者，該診療方式作為一種微創檢查，診斷效率較高，在判斷是否存在PFO的情況下，還能進一步評估分流量，十分有利于積極找尋偏頭痛、隱匿性腦卒中等患者的病因；其臨床運用價值佳，在同時輔以TEE檢查下，可有效對患者病因進行確定，進而為臨床預防腦卒中及進一步治療提供可靠的科學依據。