綜合心理干預對腦卒中患者康復鍛煉依從性影響的研究

陳思思，王麗，于娟，徐磊

(蚌埠醫學院第一附屬醫院康復醫學科，安徽 蚌埠 233004)

0 引言

腦卒中是指由局部腦血液循環障礙引起的急性神經功能缺損綜合征疾病[1]。往往伴隨偏癱、語言障礙、運動障礙、認知及情緒障礙等常見后遺癥，導致患者每日生活能力下降，阻礙患者的康復，給個人和家庭帶來一定的心理及經濟壓力[2,3]。腦卒中的最佳康復時期是急性期后6個月以內，此期限內患者若可以得到醫護人員的專業指導，在系統的康復訓練方法正確引導下，能恢復自主運動功能的人數可超過80%[4]。 然而，相關研究均發現患者自主鍛煉依從性很差，并且康復鍛煉患者的依從性會隨著時間的變化而出現動態變化[5]。故如何提高患者康復鍛煉依從性至關重要。我院對腦卒中在院患者施行綜合心理干預措施，在患者康復過程中取得一定成果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析蚌埠醫學院第一附屬醫院2018年6月份至2019年6月份98例腦卒中患者為研究對象。以中華醫學會第四次修訂《各類腦血管疾病診斷要點》為腦卒中診斷標準[6]。納入標準：首次發病經CT或MRI診斷為腦卒中的患者；通過治療后患者病情穩定且處于康復中的患者；偏癱患者年齡>18歲；病程在4個月以內；無認知障礙，輕度感覺障礙的患者；能自主或輔助完成抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、腦卒中生活質量量表(SS-QOL)、改良巴氏指數評定量表(MBI)、康復鍛煉依從性評分的測定；患者自愿并簽署知情同意書。排除標準：患者具有嚴重的意識及溝通障礙；非腦卒中原因導致肢體偏癱的患者；觀察期間合并其他嚴重疾?。挥嗅t療糾紛的患者；無法完成各量表測定者；精神障礙的患者。本研究符合要求的98例患者按隨機分組的原則分為觀察組和對照組各49例。其中對照組男20例，女29例，年齡35-70歲(55.67±10.97)，其中腦梗死30例，腦出血19例；觀察組男22例，女27例，年齡 39-75歲(59.42±10.54)，其中腦梗死28例，腦出血21例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 處理方法

對照組患者采用腦卒中常規康復護理。給與健康知識宣教，飲食指導和常規心理護理，減輕患者心理負擔，指導患者進行主被動康復功能鍛煉，指導患者偏癱側肢體良肢位的正確擺放，巴氏握手、橋式運動、言語功能訓練及步態訓練等，預方并發癥的發生。常規康復護理每周3次，每次30min，共4周。

觀察組在對照組的基礎上增加綜合心理干預，每周3次，每次30min的心理干預，共4周，主要干預內容為“音樂意象療法”“散文聆聽療法”“減壓放松訓練療法”。在進行音樂意象療法時，選用中醫音樂治療中傳統五行音樂，如春季選用古琴曲《陽春白雪》、古箏曲《彩云追月》、揚琴曲《紅河的春天》；夏季選用古箏曲《出水蓮》、《漁舟唱晚》、《高山流水》、二胡曲《空山鳥語》；秋季選用古琴曲《雁落平沙》、二胡曲《二泉映月》；冬季選用古箏曲《寒鴉戲水》、《梅花三弄》、琵琶曲《飛花點翠》等進行播放。散文聆聽療法書目春季選為《序曲》、《春天》、《綠》、《遍地春潮》；夏季可選如《夏歌》、《山水自然》、《珠穆朗瑪峰》；秋季可選如《秋魂》、《秋天的雨》、《金色之秋》；冬季可選《冬天的早晨》、《雪夜》、《西湖的雪景》；減壓放松療法的資料采用《中國養心箴言-減壓放松訓練》。

1.3 評分指標

抑郁自評量表和焦慮自評量表采用Zung教授所編制的抑郁(SDS)焦慮(SAS)量表[7]。其中SDS和SAS應用四級評分細則。第一個級是1，表示代表沒有時間或幾乎沒有時間出現項目中的癥狀；第二級是2，代表項目中顯示的癥狀在一小部分時間內存在；第三級是3，代表項目中顯示的癥狀存在很長時間；第四級為4，表示項目中顯示的癥狀在絕大多數或所有時間內都存在。SDS標準分數的臨界值為53分，其中輕度抑郁為53-62分，中度抑郁為63-72分，重度抑郁為72分以上。SAS標準分數的臨界值為50分，其中輕度焦慮為50-59分，中度焦慮為60-69，重度焦慮為70分以上。腦卒中生活質量量表采用(SS-QOL)[8]，從生活、家庭、溝通、活動能力等12個角度進行評分，每項1-5分，分值轉化為百分制，患者生活質量越好其分值就越高。改良巴氏指數評定量表(MBI)[9]，評分細則為五級百分制，評分范圍為0-100分，分值越高代表日常生活能力越好；100分為生活完全自理；大于60分為日常生活能夠基本自理；41-60為生活需要幫助，代表中度功能障礙；21-40分為生活明顯需要幫助，代表重度功能障礙；20分以下為生活完全需要幫助?？祻湾憻捯缽男栽u分引用林蓓蕾等[10]編制的《社區腦卒中患者功能鍛煉依從性量表》，包含3個方面：身體參與鍛煉相關依從性、鍛煉效果監督相關依從性、鍛煉過程中及時尋求建議相關依從性；以此3角度進行依從性評分，進而計算依從指數，其值越高，表明患者的康復鍛煉依從性水平越高。依從指數大于75分、50-75分、低于5O分依次代表高、中、低依從水平。

兩組于第1、4周對兩組患者進行抑郁自評量表(SDS)評分、焦慮自評量表(SAS)評分、腦卒中生活質量量表(SSQOL)、改良巴氏指數評定量表(MBI)、康復鍛煉依從性評分。各指標評分用問卷調查收集整理，所有數據均由具有專業經驗的專科護士收集。首先告知患者本研究的目的，研究意義，征得患者及家屬同意后依次發放問卷進行填寫。病人依據本身的情況填寫問卷內容，對自己填寫困難或無法填寫者，由?？谱o士無方向性地復述條款內容，請病人結合自身情況給出相關答案。問卷即發即填，當場回收，護士應及時檢查問卷填寫質量，如有缺項及未明之處，需及時詢問補充。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，通過t檢驗進行組間比較；計數資料采用百分比(%)表示，通過χ2檢驗進行組間比較。P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者SDS、SAS、SS-QOL和MBI評分比較情況

兩組患者在第1周各評分指標間無顯著差異。觀察組患者第4周在SDS評分和SAS評分顯著低于對照組，SS-QOL和MBI評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組第1、4周SDS、SAS、SS-QOL和MBI評分比較情況(±s，分)

2.2 兩組患者康復鍛煉依從性評分比較情況

兩組患者在第1周康復鍛煉依從性評分指標間無顯著差異。觀察組患者第4周在康復鍛煉依從性評分指標間顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組第1、4周康復鍛煉依從性評分比較情況(±s，分)

3 討論

腦卒中患者常見于中老年人，有較高的致殘率及死亡率，其嚴重的腦部組織及神經功能損傷往往并發語言溝通、肢體運動功能障礙，嚴重影響患者的生心狀態和生活質量，患者會有一定程度的抑郁、焦慮、社交障礙，進而不利于腦卒中患者的康復。近年來有研究表明綜合心理干預可以積極引導患者心理變化，減輕患者抑郁焦慮等負面情緒，提高患者康復鍛煉依從性，促進患者康復[11]。

心理干預是指在護理過程中運用相關理論和技能，通過護理方法控制所有負面影響，并幫助患者保持最佳的身心狀態。羅倫等[12]提出針對主要照顧者進行心理干預能顯著提高腦卒中患者鍛煉依從性。根據患者的情況采取康復階梯圖聯合行為干預能提高患者的生活質量、運動功能及依從性[13,14]。本研究結果顯示，觀察組通過“音樂意象療法”“散文聆聽療法”“減壓放松訓練療法”綜合心理干預，在第4周SDS評分和SAS評分顯著低于對照組，SS-QOL和MBI評分顯著高于對照組，表明綜合心理干預可以有效減輕患者負面不良情緒，并為提高患者生活質量創造了基礎前提條件。本研究結果與上述研究結果基本一致。音樂意象療法以音樂為介質，通過音樂和心理意象的結合，賦予意象的全面建構，達到在臨床實踐中干預和治療患者心理問題的目的。音樂意象療法可以使患者與音樂引起精神共鳴，進而調節患者的情緒，減輕患者的焦慮及抑郁的情緒[15,16]。散文聆聽療法是基于音樂療法，通過將散文的藝術概念和聽眾的心理狀態相結合，從而為聽眾帶來思想上的啟發和宣泄。配以春夏秋冬為主題的四季散文，在文字和音樂的結合下，啟迪聆聽者，舒緩身心，達到平穩心態的作用。減壓放松訓練是一種結合注意集中放松方法和腹式深呼吸的放松方法，可以減輕焦慮、緊張、恐懼等綜合癥狀，也可減輕患者頭痛、失眠、心悸等癥狀，更利于患者進行康復功能訓練[17-19]。我們進一步研究觀察組患者康復鍛煉依從性評分在第4周顯著高于對照組，表明患者在康復恢復過程中，通過綜合心理干預，積極引導患者心理健康曲線，降低患者不良情緒，提高了患者的生存質量和康復鍛煉依從性，更大限度的促進患者康復。

綜上，腦卒中患者通過綜合心理干預，有效的減輕了患者抑郁及焦慮的情緒，降低了患者心理壓力和心理不適感，提高了生存質量及康復鍛煉依從性，從而促進了患者康復。另外，受到研究對象數量和觀察時間的限制，本研究結果可能存在一定偏倚，有待于后續研究加以完善。