僵硬型脊柱畸形患者經后路全脊椎切除術后近段交界性后凸的高危因素分析

臧怡寧,隋啟軍,邢耀文,范春海（河南省商丘市立醫院,河南 商丘 476100）

經后路全脊椎切除術（PVCR）是一個具有強大矯形能力、手術難度高和手術風險高的畸形脊柱矯形手術，臨床上主要用于治療其他矯形手術不能治療的重度僵硬型脊柱畸形患者[1-2]。PVCR是通過切除一個或一個以上全脊椎及相鄰椎間盤，使脊柱短縮，讓脊髓處于低張狀態，從而保證矯形的安全性和有效性。應用PVCR治療雖然可以取得較好的矯正效果，但手術后可能會出現近段交界性后凸（PJK）的并發癥。PJK會導致患者出現胸腰背部疼痛、活動受限、神經損傷，還可能導致患者進行二次翻修手術[3-4]。所以為了降低患者行PVCR后發生PJK的風險，了解PJK發生的高危因素十分有必要，但目前臨床上探討僵硬型脊柱畸形患者行PVCR后發生PJK的高危因素的研究比較少見。因此，本研究分析了僵硬型脊柱畸形患者行PVCR后發生PJK的高危因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017年12月-2018年12月在本院接受PVCR治療的205例僵硬型脊柱畸形患者的臨床資料。其中男性102例，女性103例，年齡13-46歲，平均年齡（20.96±7.81）歲。根據隨訪2年后是否發生PJK將205例患者分為PJK組（51例）和正常組（154例）。納入標準：①所有患者的主彎角度：冠狀面＞90°和（或）矢狀面＞90°，同時主彎柔韌度＜20%；②所有患者均接受PVCR治療；③PJK組患者符合PJK的診斷標準[5]：近段交界區后凸角（PJA）在術后≥10°且較術前增加≥10°；④年齡≥12歲；⑤臨床資料和隨訪所得的影像學資料完整；⑥患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并脊柱惡性腫瘤、嚴重感染患者；②合并先天性脊柱畸形患者；③合并隨訪時間不足1年的患者；④存在脊柱嚴重外傷史的患者；⑤合并骨質疏松的患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法 所有患者均接受PVCR治療，術后隨訪2年，記錄患者發生PJK的例數。隨訪期間，所有患者均拍攝全脊柱正側位X線片，術后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月、18個月、24個月分別隨訪1次。采用單因素分析比較兩組患者的性別、年齡、合并骨質疏松、發病原因、切除椎體位置、身體質量指數、術前骨盆入射角（PI）、術前術后胸椎后凸角（TK）、術前術后腰椎前凸角（LL）、術前術后骶骨傾斜角（SS），并對有統計學意義的相關因素進行多因素Logistic回歸分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。采用Logistic多元回歸模型進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 PJK組和正常組患者在年齡、合并骨質疏松、手術固定椎體數、身體質量指數方面差異有統計學意義（P＜0.05），在性別、發病原因、切除椎體位置方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者的影像學資料比較 PJK組和正常組患者的術后TK、術后LL、術前SS比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術前PI、術前TK、術前LL、術后SS比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的影像學資料比較（±s）

表2 兩組患者的影像學資料比較（±s）

項目 PJK組(n=51) 正常組(n=154) t P術前PI(°) 59.79±14.33 57.37±11.59 1.216 0.226術前TK(°) 31.52±16.69 32.91±15.74 0.538 0.591術后TK(°) 45.15±14.29 32.32±13.79 5.707 ＜0.001術前LL(°) 27.25±20.56 27.36±19.75 0.034 0.973術后LL(°) 57.23±10.76 46.55±11.32 5.910 ＜0.001術前SS(°) 22.56±7.84 27.44±10.53 3.040 0.003術后SS(°) 29.68±9.51 30.42±8.63 0.517 0.606

2.3 PVCR后發生PJK的多因素Logistic回歸分析 以是否發生PJK作為因變量（不發生=0；發生=1），將單因素分析中有統計學意義的變量進行分級量化，將年齡（≥18=0，＜18=1）；合并骨質疏松（否=0，是=1）；手術固定椎體數（≤5=0，＞5=1）；身體質量指數（≤25.16kg/m2=0，＞25.16kg/m2=1）；術后TK（≤38.74°=0，＞38.74°=1）；術后LL（≤51.89°=0，＞51.89°=1）；術前SS（≥25.00°=0，＜25.00°=1）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，骨質疏松、手術固定椎體數＞5、身體質量指數＞25.16kg/m2、術前SS＜25.00°是患者行PVCR后發生PJK的獨立危險因素。見表3。

表3 PVCR后發生PJK的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PJK是脊柱融合后的常見并發癥，PJK的發生率在不同的報道中不盡相同。陳蕭霖等[6]在研究中發現，60例退變性腰椎側凸患者在行長節段固定融合術后PJK的發生率為18.3%。趙師州等[7]在研究中發現，133例強直性脊柱炎患者在行胸腰椎后凸畸形矯形術后PJK的發生率為8.3%。張希諾等[8]在研究中發現，144例成人退行性脊柱側凸患者在行經長節段后路腰椎體間融合術后PJK的發生率為29.9%。本研究中，205例僵硬型脊柱畸形患者行PVCR術后PJK的發生率為24.9%，PJK的發生率較高。本研究的單因素分析結果顯示，PJK組和正常組患者在年齡、合并骨質疏松、手術固定椎體數、身體質量指數方面差異有統計學意義，在性別、發病原因、切除椎體位置方面差異無統計學意義；PJK組和正常組患者的術后TK、術后LL、術前SS比較差異有統計學意義，術前PI、術前TK、術前LL、術后SS比較差異無統計學意義。

本研究的多因素Logistic回歸分析結果顯示，骨質疏松、手術固定椎體數＞5、身體質量指數＞25.16kg/m2、術前SS＜25.00°是患者行PVCR后發生PJK的獨立危險因素。骨質疏松是患者行PVCR后發生PJK的高危因素的原因可能是骨質疏松患者的骨密度減少，骨微結構被破壞，造成內固定材料在椎體上的固定能力降低，內置螺釘脫出的風險增加，導致PJK的發生。手術固定椎體數＞5個是患者行PVCR后發生PJK的高危因素的原因可能是長節段固定會增加交界處椎間盤的局部應力，提高PJK的發生風險。身體質量指數＞25.16kg/m2是患者行PVCR后發生PJK的高危因素的原因可能是身體質量指數過高會增加脊柱和內固定物的承受負荷，同時患者的腰背肌力量較弱，導致PJK的發生。術前SS＜25.00°是患者行PVCR后發生PJK的高危因素的原因可能是SS越小表明患者的骨盆后傾程度越嚴重，而骨盆后傾程度的升高會增加PJK的發生風險。

綜上所述，骨質疏松、手術固定椎體數＞5個、身體質量指數＞25.16kg/m2、術前SS＜25.00°是患者行PVCR后發生PJK的高危因素。