三維質(zhì)量管理工具在手術(shù)安全管理中的應(yīng)用與思考

劉洋（北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院,北京 102300）

患者手術(shù)服務(wù)的技術(shù)難度高，涉及部門多且環(huán)環(huán)相扣，在醫(yī)療服務(wù)中是高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)，手術(shù)安全是手術(shù)治療效果的重要保障[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室出現(xiàn)的醫(yī)療過失占比是80.6%，而醫(yī)療過失是導(dǎo)致醫(yī)療事故的重要原因[2]。手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全是一家醫(yī)院綜合水平的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)院質(zhì)控的重點(diǎn)之一[3]。

運(yùn)用質(zhì)量管理工具可以更有效地改善醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建患者手術(shù)安全的長效機(jī)制[4-5]。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革的不斷深入，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的發(fā)布與施行，采用質(zhì)量管理工具改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量越來越受到領(lǐng)導(dǎo)的重視，面對眾多的改進(jìn)工具，如何選取適宜高效的工具去解決問題成為醫(yī)院管理者關(guān)注探討的問題。

根據(jù)文獻(xiàn)研究，利用系統(tǒng)原理按照追蹤方法學(xué)、根因分析和品管圈三種工具之間的內(nèi)在聯(lián)系組成三維工具聯(lián)合應(yīng)用模型，改善醫(yī)療質(zhì)量與安全可以達(dá)到1+2＞3的倍增效果[6]。為了更有效地進(jìn)行手術(shù)安全管理，自2017年-2018年期間，我院借鑒使用“三維工具合成化應(yīng)用模型”，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 三維工具合成化應(yīng)用模型

三維工具合成應(yīng)用模型是指首先使用追蹤方法學(xué)識別手術(shù)服務(wù)流程中的質(zhì)量問題和安全隱患，對問題和隱患依據(jù)不良事件嚴(yán)重程度評估表進(jìn)行評估，針對評估結(jié)果采用根因分析或品管圈來解決問題，真正實(shí)現(xiàn)患者安全的持續(xù)改進(jìn)[6]。

2 實(shí)踐案例

2.1 利用追蹤方法學(xué)發(fā)現(xiàn)問題 2017年1月回顧分析我院2016年手術(shù)安全的5個監(jiān)測指標(biāo)，術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行率89.03%，手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率95.56%，手術(shù)安全核查執(zhí)行率為81.95%，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率為88.60%，手術(shù)病理標(biāo)本管理無不良事件。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行率、手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率、手術(shù)安全核查執(zhí)行率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率均為100%，無手術(shù)病理標(biāo)本管理不良事件[7]。數(shù)據(jù)顯示術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行率、手術(shù)安全核查執(zhí)行率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率與標(biāo)準(zhǔn)差距很大。進(jìn)一步分析以上3項(xiàng)指標(biāo)，術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行率檢查內(nèi)容包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)標(biāo)記、手術(shù)知情同意書、術(shù)前檢查4個項(xiàng)目，其中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目執(zhí)行率最低，是導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行率不達(dá)標(biāo)的主要原因，同樣說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率不達(dá)標(biāo)的現(xiàn)象，因此確定手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估為重點(diǎn)改善對象。

對院、科兩級是否有專職部門管理、是否有專項(xiàng)管理制度、相關(guān)部門定期督導(dǎo)檢查三個方面進(jìn)行系統(tǒng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)存在管理制度操作性不足、不易落實(shí)和相關(guān)部門定期督導(dǎo)檢查不足的問題，是導(dǎo)致手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估數(shù)據(jù)不達(dá)標(biāo)的主要原因，也是院內(nèi)手術(shù)科室普遍存在的問題。

2.2 利用異常事件嚴(yán)重度評估表對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行評估 組織手術(shù)室麻醉科、婦產(chǎn)科、骨科等外科系統(tǒng)及醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能部門管理人員利用異常事件嚴(yán)重度評估表對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行評估，得出手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估管理問題屬于Ⅲ級不良事件，應(yīng)該用品管圈來解決問題。

2.3 利用品管圈提高手術(shù)安全措施執(zhí)行率 修訂完善《手術(shù)安全核查制度》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度》、《圍手術(shù)期管理制度》，設(shè)計(jì)制定檢查表收集數(shù)據(jù)。檢查項(xiàng)目為：麻醉前暫停核對、手術(shù)未開始前核對、手術(shù)知情同意書簽署、麻醉知情同意書簽署、基本項(xiàng)目填寫齊全、患者離開手術(shù)室前核對、感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評估、醫(yī)務(wù)人員簽名、年齡及并發(fā)癥評估、手術(shù)切口分級評估、麻醉分級評估、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間評估、手術(shù)出血量評估、手術(shù)分級評估、風(fēng)險(xiǎn)評估完成在術(shù)前醫(yī)囑、手術(shù)標(biāo)記16個方面進(jìn)行檢查，檢查人員為醫(yī)務(wù)處工作人員，檢查范圍包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士。收集數(shù)據(jù)的方法為病歷回顧檢查及現(xiàn)場追蹤檢查。

利用魚骨圖分析手術(shù)安全管理相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)不達(dá)標(biāo)的原因?yàn)椋孩俟芾碇贫扰嘤?xùn)、督促落實(shí)不到位；②記錄表單可操作性不足，不易落實(shí)；③臨床醫(yī)生護(hù)士對手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估的重要性認(rèn)知不足；④對患者日常作息管理不到位，患者術(shù)前隨意離開病房。

制定實(shí)施的改進(jìn)對策為：①開展手術(shù)安全培訓(xùn)（院級+科室級）；②每月開展現(xiàn)場追蹤和終末手術(shù)病歷檢查，檢查問題反饋給當(dāng)事醫(yī)生及科主任，落實(shí)整改，高頻出現(xiàn)的問題進(jìn)行公示并給予考核；③建立使用“手麻”系統(tǒng)，改版術(shù)前小結(jié)，增加“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”內(nèi)容；④每月召開外科系統(tǒng)主任聯(lián)席會，提升手術(shù)安全管理意識；⑤規(guī)定手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日不得隨意離開病房。

2.4 利用根因分析法完善手術(shù)標(biāo)本管理系統(tǒng) 2018年對手術(shù)安全管理工作持續(xù)追蹤檢查，3月發(fā)現(xiàn)有1例手術(shù)標(biāo)本接近丟失的案例，同樣召集相關(guān)管理人員利用異常事件嚴(yán)重度評估表對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行評估，得出該事件屬于Ⅱ級不良事件，應(yīng)該用根因分析來進(jìn)行分析改進(jìn)。

利用時(shí)序法收集事件經(jīng)過，簡要概括如下：2018年3月24日，周六，安排婦科5臺專家手術(shù)，由值班護(hù)士A、護(hù)士B，麻醉醫(yī)A負(fù)責(zé)。第一臺手術(shù)結(jié)束后，婦科醫(yī)生給家屬看病理，取回后放在彎盤上，接著保潔人員進(jìn)術(shù)間打掃。此時(shí)巡回護(hù)士A已轉(zhuǎn)到二室術(shù)間進(jìn)行第二臺手術(shù)，洗手護(hù)士B去器械打包間處整理器械，兩位護(hù)士均未與婦科醫(yī)生交接標(biāo)本。之后連續(xù)進(jìn)行急診手術(shù)疝嵌頓疝、闌尾炎和開顱手術(shù)。全部手術(shù)結(jié)束后，護(hù)士A核對時(shí)發(fā)現(xiàn)第一臺病理標(biāo)本找不到了，后在黃色垃圾袋內(nèi)找到。及時(shí)送檢，未影響報(bào)告時(shí)間。

利用魚骨圖分析近端原因?yàn)椋孩偈中g(shù)病理標(biāo)本管理制度內(nèi)容不完善；②醫(yī)生未與護(hù)士交接病理標(biāo)本；③保潔人員未分清物品是否可被清理；④排班欠合理；⑤病理未及時(shí)固定；⑥垃圾袋未標(biāo)明術(shù)間號。

最終確定根本原因?yàn)槭中g(shù)病理標(biāo)本管理制度內(nèi)容不完善。制定改進(jìn)對策：①完善病理標(biāo)本處理流程及管理要求，組織科室醫(yī)生、護(hù)士及保潔員培訓(xùn)學(xué)習(xí)；②彈性排班，保證手術(shù)醫(yī)護(hù)人員充足；③加強(qiáng)手術(shù)室垃圾管理要求的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每日監(jiān)督，每月檢查，落實(shí)考核機(jī)制。

2.5 觀察指標(biāo) 利用查檢表收集的指標(biāo)數(shù)據(jù)，觀察運(yùn)用三維質(zhì)量管理工具改善前后手術(shù)安全核查執(zhí)行率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率的變化。收集手術(shù)病理標(biāo)本管理不良事件。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 實(shí)施效果

3.1 手術(shù)安全核查執(zhí)行率由改善前的81.95%提升至改善后的93.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 改善前后手術(shù)安全核查執(zhí)行率比較

3.2 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率由改善前的88.60%提升至改善后的97.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 改善前后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率比較

3.3 持續(xù)追蹤手術(shù)患者病理標(biāo)本管理流程，截止2018年底未再發(fā)生手術(shù)病理標(biāo)本管理不良事件。

4 討論

醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)提高患者安全認(rèn)識，嚴(yán)格落實(shí)患者安全目標(biāo)，重視醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的識別與風(fēng)險(xiǎn)管控，通過規(guī)范科學(xué)的運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具提高醫(yī)療質(zhì)量管理能力，有效改善患者的安全[8]。手術(shù)安全管理是患者安全管理的重點(diǎn)之一，手術(shù)安全對手術(shù)治療效果有重要的影響，且手術(shù)安全管理工作繁瑣復(fù)雜，提高手術(shù)安全管理工作水平十分必要。

追蹤方法學(xué)是剖析醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)及質(zhì)量隱患的工具，關(guān)注過程管理，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場的評估，評價(jià)者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關(guān)注流程，從而聚焦醫(yī)院的重要區(qū)域開展評價(jià)，追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。包括病人追蹤和系統(tǒng)追蹤[9-10]。

根因分析是一種回溯性結(jié)構(gòu)化問題分析工具，不僅對問題原因進(jìn)行分析確定，更主要是將分析重點(diǎn)放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，在提升患者安全方面是臨床上廣泛認(rèn)同的重要方法之一[11-12]。

品管圈是臨床一線員工按照一定的活動程序，采用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面問題最常用的方法[13]。

三維工具聯(lián)合應(yīng)用模型依據(jù)追蹤方法學(xué)、根因分析、品管圈三個工具之間的內(nèi)在聯(lián)系合成，針對患者手術(shù)服務(wù)全流程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，基于追蹤方法學(xué)開展追蹤檢查，充分發(fā)現(xiàn)流程中的質(zhì)量問題和安全隱患，對發(fā)現(xiàn)問題和隱患采用不良事件嚴(yán)重程度評估表進(jìn)行科學(xué)評估，根據(jù)評估結(jié)果采用根因分析或品管圈來解決問題，提升手術(shù)安全管理的科學(xué)性和合理性，建立手術(shù)安全管理長效機(jī)制，全面提升手術(shù)安全性。

手術(shù)安全核查是醫(yī)療質(zhì)量18項(xiàng)核心制度之一，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查可以充分保證患者的手術(shù)安全，防止手術(shù)患者不對、部位不對、方式不對等安全問題的發(fā)生，有文獻(xiàn)研究表明在手術(shù)安全核查的管理中應(yīng)用品管圈改善，效果顯著[14]。術(shù)前進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定預(yù)防措施，防范手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)患者安全。本實(shí)踐結(jié)果顯示，手術(shù)安全核查執(zhí)行率改善后顯著高于改善前（P＜0.05），手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率改善后顯著高于改善前，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

手術(shù)病理標(biāo)本為臨床診斷提供依據(jù)，是外科疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)病理標(biāo)本管理涉及手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、病理科醫(yī)生等多個科室的多個人員，交接轉(zhuǎn)運(yùn)流程中若出現(xiàn)不良事件，影像病理報(bào)告正常出具則會給診療工作帶來嚴(yán)重后果，及時(shí)準(zhǔn)確地手術(shù)標(biāo)本交接，防止不良事件發(fā)生是手術(shù)安全管理的又一項(xiàng)重要工作，利用追蹤方法學(xué)識別流程中風(fēng)險(xiǎn)有明顯效果[15]。再通過使用根因分析對隱患和問題進(jìn)行分析改進(jìn)，完善手術(shù)病理標(biāo)本的管理流程，細(xì)化管理細(xì)節(jié)，建立有效的管理路徑，本實(shí)踐結(jié)果顯示，改善后手術(shù)病理標(biāo)本管理不良事件未再發(fā)生。

綜上所述，在手術(shù)安全管理工作中采用三維質(zhì)量管理工具進(jìn)行改善效果顯著，手術(shù)的安全性明顯提升，不良事件發(fā)生減少，手術(shù)患者的安全得到保障。