前瞻性護理干預對新型口服抗凝藥達比加群酯誘發食管炎不良反應的影響

盧成中，楊軼，林麗霞，程貴粉

(廣東省人民醫院 廣東醫學科學院 廣東省心血管病研究所心內科,廣東 廣州 510080)

0 引言

新型口服抗凝藥達比加群酯屬于直接凝血酶抑制劑，用于成人非瓣膜性房顫患者卒中和全身性血栓的預防[1-2]。相對于傳統抗凝藥，達比加群酯的出血風險較低，尤其是顱內出血和大出血的風險低[3-4]。加之具有藥代動學穩定、無需監測凝血指標、劑量較固定、與食物和其他藥物相互作用小等優勢，常作為華法林的替代藥物而在臨床上廣泛應用[5]，而區別于其他口服抗凝劑不同的是，它含有作為重要輔料劑的酒石酸，能降低了藥物吸收的變異性；如果藥物膠囊卡在食管中，酸浸出會損壞食管黏膜，誘發食管炎[6](如圖1所示)，給患者帶來不同程度的傷害，醫護人員能否在患者出現藥物不良傷害前開展有效救治措施，準確評估患者預后病情，積極、有預見性地實施護理措施，具有重大意義。前瞻性護理模式應用于臨床，護理人員可利用自身理論知識和臨床實踐經驗，推測患者病情發展，注重護理過程中存在的風險，確定護理重點，將檢查工作更替為預警工作，并采取預見性、目的性的管理措施進行干預，從而有效控制危重癥患者病情進展，最大限度減輕患者痛苦，提高整體護理質量[7]。本研究探討前瞻性護理干預對新型口服抗凝藥達比加群酯誘發食管炎不良反應的影響，避免消化系統不良反應的侵害，現將整理的資料總結如下。

圖1 達比加群酯誘發食管炎內窺鏡[6]

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據《 2019 ACC /AHA /HRS心房顫動管理指南 》最新提出，男性房顫患者CHA2DS2-VASc評分2分及以上，女性房顫患者CHA2DS2-VASc評分3分及以上，指南共識評定為高危人群，建議此類患者可長期口服抗凝藥[8]。針對于此，此次研究選取2018年1月至2019年8月我院收治的110例房顫射頻術后血栓評分高危的長期口服新型抗凝藥達比加群酯的患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，對照組男42例，女13例，年齡43~82歲，平均(67.18±9.60)歲。觀察組男40例，女15例，年齡21~84歲，平均(66.51±9.56)歲。兩組性別、年齡、住院天數、血栓風險評估、出血風險評估比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 納入排除標準

納入標準：①患者均采用射頻消融治療房顫；②患者除房顫診斷外無其它臟器疾病；排除糖尿病、高血壓；③男性CHA2DS2-VASc評分≥2分、女性CHA2DS2-VASc評分≥3分以上；④長期口服新型抗凝藥；⑤患者意識清晰；⑥患者及其家屬了解本次研究內容，并簽署知情同意書。排除標準：①患者有明顯出血傾向；②患者患有老年癡呆或者嚴重精神類疾病；③患者肝腎功能存在障礙。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組

給予患者常規護理：主要為病情觀察、心理疏導、服藥宣教、術后健康宣教，傷側肢體活動、飲食指導，出院帶藥注意事項及口服新型抗凝藥的出血判斷方法。

1.3.2 觀察組

在常規護理的基礎上，給予患者前瞻性護理干預，具體如下。(1)加強心理疏導:患者在圍術期接受治療的過程中，護理人員對患者進行心理疏導，以馬斯洛需要理論作為指導，使患者保持良好的心態接受治療與康復。達比加群酯誘發食管炎患者易出現焦慮、恐懼等，護理人員采用和藹可親的態度與患者交流溝通，多傾聽患者的傾訴，鼓勵患者將擔心顧慮表達出來。護理人員采在進行各項檢查與治療前要對疾病預后與有達比加群酯誘發食管炎致使食管黏膜損傷所預見性，及時將相關注意事項告知患者與家屬，消除患者與家屬的顧慮[9]。(2)服藥時間干預：達比加群酯藥物的半衰期是12~14h，所以1天2次，一次1粒，更能保證藥物濃度正在血管中藥動力學的穩定性。達比加群酯服藥時間，術前12~24h根據醫囑停用或不用，術中用肝素鈉持續抗凝，術后3~6h后臨時加用一次達比加群酯，監督提醒至少服用3個月[10]。CHA2DS2-VASc評分3分及以上的患者，需要長期服用達比加群酯抗凝預防血栓事件發生[11]。(3)服藥方法干預：著重宣教達比加群酯餐時或餐前整粒吞服，勿打開膠囊，避開餐后服藥習慣。因為達比加群酯的重要輔料成分含有酒石酸，嚼服或拆開膠囊口服，長時間藥物與食管內壁接觸容易損傷食管粘膜，誘發食管炎，為了防止食管黏膜損傷，患者服用達比加群酯應喝200~300mL的水送服，并在攝入后保持直立或坐位姿勢30min以上，聯合雷貝拉唑腸溶片等保護消化道出血。(4)服藥注意事項干預：①如果遺漏服藥，距下次服藥時間大于6h，補服一次；距下次服藥時間不足6h，按下次服藥時間服用[12]。②服藥期間注意有無皮膚瘀點瘀斑等大量出血點，來月經量大且時間延長，便血(大便呈黑色，像柏油一樣)，牙齦、鼻腔、傷口等出血，如有出血現象請及時在心血管專科醫生的指導下調整藥物劑量，如有創操作，如拔牙、外科手術等，先咨詢心血管專科醫生是否停藥。③調整用藥時，停用華法林，先抽血檢測凝血指標，待INR≤2.0時，根據醫生醫囑立即開始達比加群酯口服[13]；停用抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)停藥后即可服用達比加群酯；達比加群酯轉換為利伐沙班時，在下一次服藥時，即可開始服用新的利伐沙班即可[14]，腎功能不良的患者可能需延遲給藥。④達比加群酯主要通過腎臟途徑消除，腎功能損害的患者，達比加群酯血藥濃度會隨損害程度升高，重度腎功能損害的患者達比加群酯血漿半衰期是正常患者的 2倍[15-16]。在慢性腎病患者中應用時，應根據腎功能水平調整用量，輕、中度腎功能損害患者無需調整劑量，對于中度腎功能損害患者(即CrCL為30~50 mL·min-)，應當每年至少進行一次腎功能評估。重度腎功能損害的患者(即CrCL<30 mL·min-)，應立即停止用達比加群酯，改用其他抗凝藥[15]。⑤定期血透的患者，應在血透治療后服用達比加群酯等藥。⑥如果達比加群酯誘發食管炎，癥狀較輕時，可以聯合雷貝拉唑腸溶片護胃，調整服藥時間、方法，即可改善不良反應癥狀；如果癥狀較重，則需停用達比加群酯，改用質子泵抑制劑或利伐沙班[15-16]，通常雷貝拉唑、質子泵抑制使用1周左右，消化道不良反應癥狀即可完全消失。電話跟蹤隨訪2組入選患者30后天服藥情況，進行數據統計匯報。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組患者住院期間臨床癥狀、30天后隨訪不良反應發生情況，主要包括胸痛、吞咽痛、吞咽困難、胸部及胃部燒灼感、上腹痛、出血、其他(咯血、嘔血、黑便、惡心、腹脹)。

(2)根據我院自制的滿意度反饋表，分為四級，非常滿意、滿意、一般、不滿意，總滿意率=(非常滿意+滿意)/總病例數。

1.5 統計方法

使用SPSS 25.0軟件進行數據分析，用百分率(%)表示計數資料，采用χ2檢驗，P<0.05為差異統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者30天后隨訪不良反應不良率，差異有統計學意義(χ2=40.08，P<0.05)，見表1。

表1 對比兩組患者隨訪前后不良反應的差異[n(%)]

2.2 對比兩組患者新型抗凝藥30天后隨訪消化道不良反應，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 對比兩組患者30天后隨訪不良反應的差異[n(%)]

2.3 對比兩組患者護理滿意度比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 對比兩組患者護理滿意度差異[n(%)]

3 討論

前瞻性護理是通過評估患者實際情況預見性地提出問題并制定護理計劃的有效護理方式，護理人員通過在臨床實踐中預見性評估疾病發展、可能存在的并發癥及病情歸轉，注重整體護理的指導思想，前瞻性地將事后護理轉變為事前預防護理，明確患者病情分級和護理重點，并實施有針對性、有目的性的護理干預措施，在保證護理質量持續提高的同時，將被動補救理念轉變為主動預防理念[19-20]。

目前，以肺靜脈為靶點的導管射頻消融(RFCA)已成為治療心房顫動疾病的里程碑。達比加群酯等新型抗凝藥作為華法林的一種有前景的替代品，由于其使用方便，并且能夠克服華法林使用時繁瑣的精確監測INR的能力，正在越來越多地被使用。它是一種有效的新型抗凝藥物，可以將圍手術期血栓栓塞的風險降至最低[21]。但一直極易被忽略的消化道不良反應，卻鮮為人知，不被重視，國內文獻資料也鮮有報道。據推測，達比加群酯膠囊中所涉及的酒石酸可能在消化后釋放并分布到食管以損傷食管黏膜，隨蠕動可能導致受影響上皮的脫落(繼發性損傷)。同時，Toya等人，根據內窺鏡證實，報告了達比加群酯誘發食管炎的患病率為20%[22]。因此，有理由懷疑在沒有接受內鏡檢查的無癥狀患者中，達比加群酯誘發食管炎的存在可能被忽略。

本研究結果顯示，通過前瞻性護理干預，30天后電話隨訪結果觀察組消化道不良反應發生率14.50%，低于對照組74.50%，兩組對比差異有統計學意義(χ2=40.08,P<0.05)；護理滿意率94.55%高于對照組70.91%，差異有統計學意義(χ2=10.75,P<0.05)。這表明前瞻性護理干預可有效預防新型口服抗凝藥達比加群酯誘發食管炎等不良反應的發生，避免消化系統不良反應的侵害，減少財力、物力、人力的消耗，提高患者護理滿意度。