關節鏡下微骨折術對早期膝關節骨性關節炎治療效果分析

王國安

(重慶醫科大學附屬大學城醫院，重慶 400000)

0 引言

膝關節骨性關節炎是中老年人群中常見的骨關節退行性疾病，隨著醫療水平、生活質量不斷提高，人類的平均壽命在不斷延長，老年人口所占比重越來越大，從而導致了社會人口老齡化現象，而膝關節骨性關節炎隨著人口老齡化進展，發病率也在逐漸上升[1]，主要以關節疼痛、功能障礙為主要臨床表現，病理表現的特征主要包括軟骨損傷、關節邊緣骨刺形成、骨質丟失等。軟骨損傷為早期關節炎的主要病理表現之一，會加速膝關節骨性關節炎病程發展。因此，對于及時治療早期膝關節骨性關節炎軟骨損傷，延緩病情進一步發展非常重要[2]。膝關節軟骨有著重要的作用，可以緩沖、分散人體負荷，減少關節直接摩擦?；颊咭蚋鞣N原因導致軟骨損傷后，如年齡增長導致的累積性損傷、外傷等，因軟骨無血管、神經等組織，且軟骨細胞數量少，因而自行修復能力有限。因此，早期治療膝關節骨性關節炎的軟骨損傷是非常重要的課題。

隨著科學技術的不斷進步，且微創手術因具有創傷小、恢復快、費用低等優點逐漸被患者所接受，內鏡技術得以飛速發展。目前臨床上關節鏡技術已不僅僅用于檢查，還能夠同時進行滑膜清理、囊腫切除、半月板修復、交叉韌帶修復等諸多治療。關于軟骨的損傷，目前臨床上主要的治療方法有關節鏡下軟骨成形術、關節鏡下微骨折術、軟骨釘固定術、自體或異體骨軟骨及軟骨細胞移植等[3-5]。根據患者的軟骨損傷情況以及患者自身的意愿選擇適當的治療方法。自體或異體骨軟骨及軟骨細胞移植等移植再生技術存在諸多問題，如移植后的植入體軟骨無法與周圍軟骨融合、來源有限、費用高昂等，因而未能推廣。軟骨釘固定術通過固定脫落的軟骨、關節鏡下軟骨成形術通過對損傷軟骨進行修整，使得軟骨表面及邊緣變得光滑、平整，均無法對損傷軟骨進行修復再生。關節鏡下微骨折術通過在軟骨裸露處鉆孔，讓骨髓和血液從孔中滲出，使軟骨缺損區被血凝塊所填充。該血凝塊中含有骨髓間充質干細胞，具有分化能力，通過關節腔和局部微環境的作用，誘導骨髓間充質干細胞與骨形態發生蛋白結合，增殖分化為軟骨細胞，形成軟骨組織[6]，達到修復軟骨的目的。

在我院進行關節鏡下清理術及關節鏡下微骨折術治療的早期膝關節骨性關節炎合并軟骨損傷的患者，治療效果較為滿意。為了驗證微骨折術的具體治療效果，回顧性研究了在本院接受治療的80例早期膝關節骨性關節炎患者。

1 研究資料與方法

1.1 研究對象

選取重慶醫科大學附屬大學城醫院骨與創傷中心2017年12月至2019年12月所收治的早期膝關節骨性關節炎合并軟骨損傷的患者。對符合病例納入標準的患者，完善Lysholm評分及VAS評分，排除合并膝關節嚴重畸形、不穩及近期膝關節外傷病例。最后納入患者共80例，將通過關節鏡清理術聯合微骨折術治療的患者作為治療組，單純使用關節鏡清理術治療的患者作為對照組。治療組42例中，男性12例，女性30例；年齡50~76歲，平均(57.98±6.26)歲；對照組38例中，男性13例，女性25例；年齡50~84歲，平均(56.68±6.68)歲。

1.1.1 早期膝關節骨性關節炎的診斷

(1)膝關節骨性關節炎的診斷：1.臨床診斷符合《骨關節炎診治指南》(2018版)，即：①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線片示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30min；⑤活動時有骨擦音(感)(滿足1+2、3、4、5中任意2條)[7]；

(2)早期膝關節骨性關節炎的分型標準[8-10]：1.膝關節疼痛(過去1年內至少發作2次，持續時間超過10天)；

2.X線片Kellgren-Lawrence分級為0級或I級或II級(僅骨贅)；

3.下列兩個標準滿足其中任意一個：

①關節鏡下軟骨損傷表現；

②MRI表現為關節軟骨退變和/或半月板退變。

表1 Kellgren-Lawrence分級

1.1.2 納入標準

(1)臨床診斷符合《骨關節炎診治指南》(2018版)；

(2)為早期膝關節骨性關節炎患者；

(3)無手術禁忌證；

(4)術中關節鏡下檢查膝關節軟骨損傷為ICRS Ⅱ、Ⅲ度損傷且損傷面積<5cm2；

(5)患者及家屬均了解本次研究，并能協助調查。

1.1.3 排除標準

(1)膝關節周圍有嚴重的皮膚缺損或潰瘍，膝關節嚴重畸形、不穩；

(2)心、肺、肝、腎功能不全，不宜進行手術的患者；

(3)近3個月內曾有膝關節外傷病史或其他骨代謝異?；颊撸?/p>

(4)術中關節鏡下檢查無明顯軟骨損傷或軟骨損傷程度為ICRS I度。

1.2 入組資料

將早期膝關節骨性關節炎患者經納入標準及排除標準進行篩選，共得到80例符合要求的早期膝關節骨性關節炎患者，將通過關節鏡清理術聯合微骨折術治療的患者作為治療組，單純使用關節鏡清理術治療的患者作為對照組。

1.2.1 治療組

該組共42例早期膝關節骨性關節炎患者，男12例，女30例；左膝21例，右膝21例；年齡50~76歲，平均(57.98±6.26)歲。術前Lysholm評分(79.21±6.11)分，VAS評分(3.74±0.83)分。

1.2.2 對照組

該組共38例早期膝關節骨性關節炎患者，男13例，女25例；左膝22例，右膝16例；年齡50~84歲，平均(56.68±6.68)歲。術前Lysholm評分(81.32±6.41)分，VAS評分(3.45±0.83)分。

1.3 手術治療

患者入院后需完善三大常規、肝功、腎功、電解質、凝血象、感染標志物、心電圖、胸部X線等術前檢查，根據檢查結果及既往病史明確有無合并其他疾病，是否有手術禁忌證。若以上術前評估滿足手術條件，與患者及家屬充分溝通手術方式、手術風險及本次研究需要的術后調查隨訪，在取得患者及家屬知情同意、簽署相關知情同意書后，可安排擇期手術。

麻醉方法首選硬膜外麻醉，若患者存在脊柱生理畸形、背部局部皮膚軟組織條件差等情況，可更改為全身麻醉。體位選仰臥位，患肢大腿根部縛止血帶，壓力設定35~40kPa，常規下肢消毒鋪巾。

手術方法：(1)對照組：采用膝關節鏡常規手術入路(前內、外側入路)，首先進行關節腔探查，依次探查髕上囊及髕股關節、內側溝、內側間室、髁間窩、外側間室、外側溝，確定膝關節軟骨的損傷情況。刨刀刨除關節腔中增生的滑膜組織，取出關節腔內的游離體，若發現合并有半月板損傷，應根據半月板損傷情況及部位，予以縫合或直接切除；(2)治療組：在對照組的基礎上，探查關節腔時需注意膝關節軟骨損傷部位及范圍。完成清理術后，對裸露的硬化骨面進行打磨，磨去1-2mm的表層硬化骨后，用微骨折錐均勻打孔，孔距3-4mm，深度1-2mm。關閉入水后若可見孔中流出血絲或脂滴，說明達到有效深度；反之，若沒有見到血絲或脂滴流出則需再繼續深入1-2mm。確認打孔有效后，大量生理鹽水沖洗關節腔[11]；(3)完成上述手術步驟后，沖洗關節腔，縫合手術入路，不放置引流，彈力繃帶加壓包扎。手術結束。

術后予以冰敷消腫止痛，定期換藥，14天后拆線。術后均不進行牽開、固定等處理，限制負重，6-8周內需扶拐行走。指導患者行患肢功能鍛煉，避免關節僵硬、下肢深靜脈血栓形成。

1.4 隨訪評估

主要通過電話隨訪以及門診復查面訪兩種方式。通過治療組和對照組術前、術后3月Lysholm評分和VAS評分相比較，得出結論。

1.5 統計方法

應用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析，數據均以均數±標準差(±s)表示，兩組間一般資料采用兩獨立樣本t檢驗進行數據處理，P<0.05為差異有統計學意義。兩組間計量資料采用兩配對樣本t檢驗進行數據處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2 研究結果

所有病例均獲隨訪，術后均無關節感染、下肢深靜脈血栓等并發癥。統計學結果顯示，治療組與對照組年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療組與對照組術前VAS評分、Lysholm功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后治療組VAS評分低于對照組，Lysholm功能評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見統計數據表。

對早期膝關節骨性關節炎患者的臨床治療，關節鏡微骨折術取得了滿意療效，不但具有創傷小，費用低，操作簡便，并發癥少等優點，同時保留了進一步手術治療的機會，是一項值得推廣的治療軟骨損傷的微創技術。

3 統計數據表

4 討論

4.1 微骨折術適應證與禁忌證

要在臨床工作中熟練應用微骨折術，牢記該技術的適應證及禁忌證為關鍵。適應證包括[12-14]：①患者年齡在15~55歲之間，且膝關節軟骨損傷面積<5cm2；②股骨髁、滑車局限性全層軟骨或骨軟骨缺損；③患者術后遵從醫生的指示進行術后康復。禁忌證：①體重超過標準體重1.5倍者；②下肢內翻或外翻角>5°；③風濕性關節炎導致的關節軟骨損傷；④重度關節炎、大面積軟骨損傷的患者。但是，隨著臨床實踐的深化，適應證和禁忌證在不斷修正和改善[15]。李海鵬等[16]認為患者年齡>65歲可作為微骨折術的相對禁忌證，因為年齡較大的患者容易產生術后依從性不佳的問題，若沒有遵從醫生的指示進行相應的活動和鍛煉，會對術后的恢復效果產生影響。而Steadman等[17]研究發現，高齡并不能作為禁忌證，年齡較大者行微骨折術后膝關節功能一樣有所提高，只是沒有低齡患者效果顯著。Ioannidis[18]研究發現，微骨折術后的患者使用關節持續被動活動器鍛煉后滿意率會有所提升，說明術后的康復鍛煉對微骨折術的治療效果有一定的影響。需要注意的是微骨折術后應嚴格限制負重，可扶拐6-8周，因為軟骨缺損區的負重過大會影響纖維軟骨形成[19]。

表2 Lysholm膝關節功能評分量表

表3 治療組與對照組年齡對比

表4 治療組與對照組術前術后Lysholm功能評分對比(±s，分)

表5 治療組與對照組術前術后VAS評分對比(±s，分)

4.2 研究的不足與未來的展望

本研究仍存在許多不足。實驗的樣本量較小，可能使實驗結果存在偶然性；隨訪的評價指標過少，無法全面評估膝關節功能恢復情況；隨訪時間過短等等。本研究雖然有一定的局限性，但具有臨床意義，可為臨床治療提供依據。

微骨折術創傷小，操作簡單，并發癥少，治療效果好，還保留了進一步手術治療的機會，值得臨床推廣。未來隨著應用范圍更大，如髖、肩關節等微骨折術的成熟[20-21]，將會進入另一個飛速發展的時代。