類風濕關節炎患者腕關節投擲運動不同位置的韌帶長度變化

楊洋，薛建華，虞俊波，張嘉軒，劉佳佳

南通大學附屬醫院創傷中心，江蘇南通226001

類風濕關節炎（RA）是最常見的系統性自身免疫性疾病，其患病率為0.18%～1.07%，年齡越大發病率越高［1］。研究發現，幾乎所有的RA 患者都有腕部的關節病變，而手功能障礙與腕關節內滑膜炎相關［2］。對于內科治療無效的腕關節RA 患者，外科治療發揮著重要的作用［3］。但對于RA 腕關節病變的韌帶變化，缺少相應研究。在日常生活中，“投擲旋轉運動”是腕關節最常見的運動，在患者日常生活中起主要作用。本研究旨在通過影像學檢查并行CT三維重建，了解在投擲運動不同位置RA 患者腕關節的韌帶長度變化，給RA 腕關節炎手術治療提供新的思路和理論基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經南通大學附屬醫院倫理委員會批準（審查編號：2019-K058），收集2018年1 月—2019年6 月在我院風濕科就診的RA 患者24 例（實驗組）。納入標準：①年齡18～70周歲，②符合2009年美國風濕病協會（ACR）修訂的RA 診斷標準，即受累關節、血清學、滑膜炎持續時間、急性期反應物，累計總得分6 分以上；③RA 累及腕關節。排除標準：①腕關節骨折等外傷病史；②CT 顯示腕骨韌帶止點尚存，可手術重建腕關節韌帶；③其他全身嚴重系統性疾病。實驗組男8 例，女16 例；年齡34~70歲，平均54歲；同時收集性別、年齡與實驗組匹配的腕關節正常志愿者16 例（正常組），其中男6 例，女10 例；年齡38~68 歲，平均51 歲。所有入選的研究對象均了解本研究目的，簽署相關知情同意書。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 腕關節投擲運動不同位置韌帶長度測算方法

1.2.1 圖像采集 所有研究對象俯臥于螺旋CT掃描檢測床上，上肢前伸，腕關節達極度背伸橈偏位、中立位、極度屈曲尺偏位后用簡易自制裝置固定（OSID 碼圖1），固定裝置可根據不同位置塑形。采用64 排多層螺旋CT（德國西門子公司）自尺橈骨遠端至掌骨中部進行掃描，掃描參數為120 kV 和80 mA，掃描層厚為1 mm，重建間隔為0.75 mm。

1.2.2 三維成像 將CT掃描得到的斷層圖像導入到MIMICS 20.0（Materalise Leuven，比利時）醫用分析軟件進行三維重建，從而獲得腕關節在三種不同位置下的3D骨關節模型。

1.2.3 腕關節韌帶測量 選取橈舟頭韌帶（RSC）、尺月韌帶（UL）、尺頭韌帶（UC）、尺三角韌帶（UT）、長橈月韌帶（LRL）、背側橈腕韌帶（DRC）以及背側骨間韌帶（DIC）作為研究對象，根據既往學者對腕關節韌帶的解剖研究和骨性標志點［4-6］在重建的腕關節三維圖像上標記其起止點，測量起止點長度作為韌帶測量長度（OSID 碼圖2），所有數據測量均為同一人完成。RSC：起自橈骨莖突掌側的三角面，斜向尺側，止于頭狀骨掌面橈側的近端；UL：起自尺骨莖突基底部和三角纖維軟骨掌側緣的橈側半，止于月骨尺側半的掌面；UC：起自尺骨莖突基底部，斜向橈側走行，止于頭狀骨掌面尺側的近端，大部分纖維與橈舟頭韌帶相交織形成弓形韌帶；UT：起自尺骨莖突基底部的掌橈側，止于三角骨掌面尺側緣；DRC：起自Lister結節尺側的橈骨和三角纖維軟骨背側橈側半，越過月骨背面，止于三角骨背面的近端；DIC：起點三角骨背面近端，向橈側走行，分別測量止于小多角骨（DIC-1）和舟骨（DIC-2）兩束韌帶的長度。三維重建后三個不同位置掌側面的腕骨變化圖，見OSID碼圖3。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料以±s 表示，多組數據采用方差分析（ANO?VA），若差異有統計學意義，則采用Student'st檢驗進行兩兩比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

正常組在腕關節極度背伸橈偏位、極度屈曲尺偏位與中立位比較，各韌帶長度組間變化均有統計學意義（P均<0.05）；在腕關節從極度背伸橈偏位到中立位，再到極度屈曲尺偏位的投擲運動過程中，RSC、UC、UT、LRL 長度逐漸縮短，DRC、DIC 長度不斷伸長（P均<0.05）。實驗組腕關節從極度背伸橈偏位到極度屈曲尺偏位投擲運動過程中RSC、UC、LRL逐漸縮短（P均<0.05），UT、DIC-1在極度屈曲尺偏位與中立位長度差異無統計學意義，DIC-2 在極度背伸橈偏位與中立位長度差異無統計學意義。正常組與實驗組在中立位時各韌帶長度差異均無統計學意義，實驗組較正常組極度背伸橈偏位RSC、UL、UC、UT、LRL 短而DIC-2 長，極度屈曲尺偏位RSC、LRL 長 而DRC、DIC-1、DIC-2 短（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組腕關節投擲運動時影像學測量的韌帶長度比較（mm， ± s）

表1 兩組腕關節投擲運動時影像學測量的韌帶長度比較（mm， ± s）

注：與同組中立位比較，*P<0.05；與正常組同位置比較，#P<0.05。

組別正常組極度背伸橈偏位中立位極度屈曲尺偏位P實驗組極度背伸橈偏位中立位極度屈曲尺偏位P n 16 24 RSC 21.8 ± 1.4*17.4 ± 1.8 15.4 ± 2.0*0.001 18.3 ± 2.4*#16.7 ± 1.7 15.8 ± 2.5*#0.001 UL 14.9 ± 2.8*12.4 ± 1.7 14.1 ± 2.6*0.003 13.9 ± 1.6*#13.2 ± 1.6 14.5 ± 1.5*0.018 UC 28.4 ± 2.8*24.8 ± 1.7 22.6 ± 2.1*0.001 26.2 ± 1.9*#25.4 ± 2.5 24.1 ± 1.2*0.015 UT 15.3 ± 1.8*13.7 ± 1.6 12.6 ± 1.6*0.014 13.8 ± 2.0*#12.9 ± 1.5 12.4 ± 1.8 0.067 LRL 10.6 ± 2.0*9.2 ± 1.5 7.0 ± 1.0*0.002 9.1 ± 1.3*#8.2 ± 1.7 7.8 ± 1.1*#0.014 DRC 16.3 ± 1.5*17.6 ± 1.7 19.0 ± 1.2*0.011 17.0 ± 1.8*18.3 ± 1.3 18.4 ± 1.7*#0.025 DIC-1 25.4 ± 1.3*27.1 ± 1.7 29.5 ± 2.6*0.017 25.8 ± 1.6*27.8 ± 0.7 28.6 ± 1.3#0.056 DIC-2 25.4 ± 1.6*27.4 ± 0.8 29.3 ± 2.0*0.012 26.7 ± 2.1#26.9 ± 1.5 27.2 ± 1.8*#0.044

3 討論

腕關節是人體最靈活的關節之一，其功能對工作、生活影響極大。其解剖結構復雜，由腕部8塊腕骨、掌骨、尺橈骨及相互間的韌帶構成。腕關節韌帶病變后可造成腕關節不穩定，從而影響手和腕關節的功能［7］。

RA是一種全身性的自身免疫病，主要表現為以雙手近端指間關節、掌指關節及腕關節等小關節受累為主的對稱性、持續性、侵蝕性的多關節炎［8］，幾乎所有的RA 患者都有腕關節病變。該病病因不明，學說較多，均難以形成定論。SIMMEN 等［9］研究發現，RA對腕關節的影響主要病理表現為滑膜炎性滲出、增生機軟骨破壞，從而引起關節腫脹、韌帶松弛。RA 的治療是臨床一大難題，至今尚無特效療法。腕關節由于其特殊復雜的解剖及生物力學特點，一直是外科治療的難點。對于腕關節RA 而言，外科治療有著不可替代的作用；手術的主要目的是減輕疼痛和改善關節功能，在患者出現韌帶攣縮、關節畸形前進行外科干預則效果更好［3］。1999年FLURY 等［10］通過對144 例腕關節RA 手術患者影像學資料（X 線片）進行分析和隨訪，認為根據腕高比、尺骨頭脫位、舟月分離三個影像學參數可以判斷腕關節RA 是穩定型（Ⅰ型和Ⅱ型）或不穩定型（Ⅲ型），將手術干預時機提前。對藥物控制無效、病情進展的RA 患者，進行及時有效的腕關節功能術前評估，能提高手術療效、緩解癥狀、改善關節功能。因此，需要對生理狀態和病理狀態的腕關節運動學有一定的認識。

近年來，薄層CT 在臨床的應用，為活體情況下正常或異常的腕關節運動提供了大量詳實的數據。CRISCO 等［11］及MARAI 等［12］通過CT 掃描正常腕關節，并根據腕關節韌帶的解剖，提出模擬韌帶長度的方法。該模擬韌帶長度的方法，后來被很多學者采用，為活體研究韌帶的長度提供了重要的方法。2005年CRISCO 等［13］通過CT 三維重建56 例各9 個位置的正常手腕，研究橈腕關節和頭狀骨在腕關節各種活動時的運動；且相關研究通過對RA 腕關節病變的X 線與CT 影像分析發現，CT 相較X 線診斷意義更高［14］。2009年，XU 等［15］也通過腕關節CT 三維重建方法研究正常人體前臂旋前、后時遠側橈尺關節韌帶張力變化。無創技術的應用需要使用先進的CT或MRI掃描技術獲得數據，利用分析軟件進行圖像的三維重建，從而進行后續的測量、統計、分析。該技術可重復性比較好，排除了人為主觀因素的影響，因此研究結果更為準確。

在日常生活中，“投擲運動”是腕關節最常見的運動。BRIGSTOCKE 等［16］記錄和分析了大多數日常活動中腕關節的運動軸，發現大多數日常活動中的腕關節活動都圍繞著“投擲運動”軸。在臨床上，RSC、LRL、UC、UT 對腕關節穩定性有重要作用。因此，本研究通過對RA 腕關節炎患者進行模擬投擲運動時三個不同位置進行CT掃描，利用三維重建測量腕關節相關韌帶長度，為手術中韌帶重建提供影像學依據。對于測量韌帶的選擇，已有一些學者對此有一定研究。顧曉坤等［17］研究了正常人投擲運動時腕關節韌帶長度變化，陳靖等［18］也對腕關節在過伸位時的韌帶變化進行過闡述。根據這些研究，通過測量RSC、UL、UC、UT、LRL、DRC、DIC 能夠很好地發現腕關節活動規律。

本研究發現，正常腕關節在投擲運動過程中，腕關節相關韌帶變化具有一定規律。在極度背伸橈偏位時，RSC、LRL、UC、UT處于伸展狀態，DIC、DRC 處于屈曲狀態；UL 在中立位時處于屈曲狀態。RA 腕關節炎患者在投擲運動過程中，雖部分韌帶相比中立位無明顯變化，但極度背伸橈偏位、極度屈曲尺偏位韌帶變化明顯受限，規律性明顯減弱，從而說明其活動度受限明顯。與正常組比較，實驗組患者在投擲運動過程中韌帶長度普遍縮短，長度變化減少；另外，在極度屈曲尺偏位時，掌側韌帶中除UT 外其余無明顯變化；在極度背伸橈偏位時背側韌帶除DIC-2外其余無明顯變化。這說明在投擲運動過程中韌帶屈曲受影響較小，而當韌帶拉長、張力變大時其受影響較大。在臨床手術治療中，我們可以對受限明顯的韌帶進行清理、松解甚至重建，以期減少患者腕關節活動度的丟失，提高生活質量；同時，該研究也可為RA 腕關節炎患者早期功能鍛煉恢復方面提供指導和評價。

本研究尚有一些局限性，在行極度屈曲尺偏位和極度背伸橈偏位時，患者因疼痛以及個體對疼痛耐受程度不同，因此其活動度可能會有所影響。此外，對于韌帶止點不同個體會有其特異性，且韌帶止點一般均為一定范圍而非一點，盡管在選點時我們盡量參考以往文獻，固定一點作為其止點，但韌帶測量的精度仍會難以避免的受一定影響。

本研究在不增加患者創傷及痛苦的情況下，較為方便準確地測量了RA 腕關節炎患者在投擲運動中的主要腕關節韌帶長度，發現了其變化的規律。在今后的工作中，我們會對腕關節的其他運動過程中的韌帶長度進一步研究，以期更好地揭示RA 對腕關節的影響。