大腦腳非對稱性比例對卒中后失語患者非優勢半球語言代償能力的評估價值分析

杜秀玉，翟曉東，劉志，楊靜，任惠敏，陳靜，胡鴻鵬，薛茜，王正田

1 上海中醫藥大學附屬市中醫醫院神經外科，上海200071；2 河北北方學院附屬第一醫院創傷外科；3 河北北方學院附屬第一醫院醫學影像中心；4 河北北方學院附屬第一醫院神經內科；5 河北北方學院附屬第一醫院康復科

卒中后失語（PSA）是優勢半球卒中后導致的一種常見語言功能障礙，可顯著影響患者日常生活和工作。PSA 的康復過程是語言功能網絡重建及潛在語言功能皮層激活的過程，其具體機制目前尚不清楚，難以確定PSA 的康復是優勢半球的修復還是非優勢半球的代償［1-3］。以無創經顱刺激技術（如經顱磁刺激、經顱直流電刺激等）治療PSA 為例，具體哪一側半球應該作為最佳刺激靶點至今尚無定論，且眾多的研究結論也很少能夠達成共識［4-5］。鑒于人類語言的特殊性，很難用動物實驗對PSA進行研究，而目前的技術手段（如功能影像等）也無法明確地驗證非優勢半球在PSA恢復中的代償作用。一側大腦半球卒中后由于下行傳導束的破壞會導致同側大腦腳萎縮，大腦腳的萎縮程度與同側大腦損傷程度呈正比，這種雙側大腦腳的非對稱改變稱為大腦腳非對稱性比例（ARCP）［6］。ARCP越大，患側半球損傷程度越嚴重。失語商（AQ）為語言功能評估指標，其下降程度與語言功能損傷程度呈正比。本研究通過收集二次卒中患者的臨床病例并分析其ARCP 與AQ 的關系，證明了卒中后非優勢半球語言代償功能的客觀存在，并探討ARCP對卒中后非優勢半球語言代償能力的評估價值，以期為臨床治療PSA提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經河北北方學院附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，連續性收集河北北方學院附屬第一醫院2016年1月1日—2020年10月1日期間二次卒中患者的臨床資料。納入標準：①首次卒中及第二次卒中均為單側卒中，卒中部位在基底節區或丘腦，第二次卒中后磁共振影像（MRI）最大卒中層面直徑≥首次卒中最大層面；②首次卒中位于優勢半球且伴有不同程度的語言功能障礙；③除卒中外無其他顱內異常病變；④首次卒中前常用語言為漢語普通話且無語言交流障礙，粗測無認知功能障礙；⑤二次卒中發病時間距首次卒中時間>1年；⑥有首次卒中后1 月內、1年后及二次卒中1 周內的AQ 測評記錄及MRI 資料。排除標準：①有癲癇病史；②熟練使用一種以上語言（比如漢語和蒙語）；②文化水平低于小學。共選擇符合以上標準者33例，根據二次卒中半球與首次卒中半球是否同側分為對側卒中組17例、同側卒中組16例。對側卒中組男11例、女6例，年齡（54.76 ± 8.03）歲，優勢半球右側0例、左側17例，首次卒中類型為出血性卒中8例、缺血性卒中9例；二次卒中類型為出血性卒中13例、缺血性卒中4例，病程（4.44 ± 2.03）年；同側卒中組男11 例、女5例，年齡（53.94 ± 8.58）歲，優勢半球右側1 例、左側15例，首次卒中類型為出血性卒中8例、缺血性卒中8例；二次卒中類型為出血性卒中12例、缺血性卒中4例，病程（4.78 ± 2.19）年。兩組性別、年齡、半球優勢側、兩次卒中類型、病程等基礎資料具有可比性。

1.2 AQ評定方法及相關定義 根據中文版西方失語癥成套檢驗（C-WAB）評定［14］評估語言功能，主要對患者在自發言語、理解、復述和命名4個方面進行評分，結果用AQ 表示。AQ 越小代表語言功能損傷越嚴重，AQ<93.8可診斷為失語癥。AQ=2×（自發言語得分+理解得分/20+復述得分/10+命名得分/10）。收集患者首次卒中后1 周內的AQ（AQpostFS）用以反映首次卒中后失語程度；首次卒中1年后至二次卒中前的AQ（AQpreRS）用以反映二次卒中前的失語程度（多次記錄的選擇距離二次卒中最近的一次）；二次卒中后1周內的AQ（AQpostRS）用以反映二次卒中后失語程度。用ΔAQ1 表示首次卒中后至二次卒中前PSA的恢復程度，ΔAQ1越大代表PSA恢復越好，計算公式為ΔAQ1=AQpreRS－AQpostFS；用ΔAQ2 表示二次卒中后語言功能的下降程度，ΔAQ2 越大代表二次卒中后語言功能損傷越嚴重，計算公式為ΔAQ2=AQpreRS－AQpostRS。

1.3 大腦腳面積測量及ARCP 計算方法 大腦腳面積的測量由兩名經驗豐富的神經影像專家按照Warabi法［7］在MRI工作站完成，參考數據選擇二次卒中后1周內的MRI資料，測量專家對于入組患者的病例特點均不知情。ARCP計算公式：ARCP=非優勢側大腦腳面積/優勢側大腦腳面積。根據既往文獻將ARCP=1.5 作為定量標準［8］，將患者分為ARCP≥1.5者及ARCP<1.5者，以研究ARCP與AQ的相關性。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計軟件。計量資料以± s 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用Pearson 相關分析ARCP 和ΔAQ 的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ARCP、AQpostFS、AQpreRS、AQpostRS比較 對側卒中組AQpostRS低于同側卒中組，兩組ARCP、AQpostFS、AQpreRS差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組ARCP、AQpostFS、AQpreRS、AQpostRS比較（±s）

表1 兩組ARCP、AQpostFS、AQpreRS、AQpostRS比較（±s）

組別對側卒中組同側卒中組P n 17 16 ARCP 1.39 ± 0.15 1.39 ± 0.14 0.96 AQ（分）AQpostFS 28.59 ± 14.03 27.63 ± 15.25 0.85 AQpreRS 70.95 ± 2.79 71.99 ± 3.33 0.33 AQpostRS 32.42 ± 18.73 44.97 ± 11.65 0.02

2.2 兩組ΔAQ1、ΔAQ2 比較 同側卒中組ΔAQ2低于對側卒中組，兩組ΔAQ1 差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組ΔAQ1、ΔAQ2比較（±s）

表2 兩組ΔAQ1、ΔAQ2比較（±s）

組別對側卒中組同側卒中組P n 17 16 ΔAQ1 42.36 ± 13.67 44.36 ± 16.55 0.70 ΔAQ2 38.54 ± 17.89 27.03 ± 10.76 0.03

2.3 兩組ARCP 與ΔAQ1、ΔAQ2、AQpreRS、AQpostRS的相關性 對側卒中組ΔAQ1、ΔAQ2 與ARCP 呈正相關（r=0.792、0.940），AQpostRS與ARCP 呈負相關（r=-0.930），P均<0.01；AQpreRS與ARCP 無相關性。同側卒中組ΔAQ1、AQpostRS與ARCP 呈正相關（r=0.886、0.749）；ΔAQ2 與ARCP 呈負相關（r=-0.690），P均<0.01；AQpreRS與ARCP無相關性。

2.4 兩組不同ARCP 患者ΔAQ2 比較 對側卒中組ARCP≥1.5 患者ΔAQ2 高于ARCP<1.5 患者；同側卒中組ARCP≥1.5 患者ΔAQ2 低于ARCP<1.5 患者。見表3。

表3 兩組不同ARCP患者ΔAQ2比較（±s）

表3 兩組不同ARCP患者ΔAQ2比較（±s）

組別對側卒中組同側卒中組n 17 16 ΔAQ2 ARCP≥1.5 56.77 ± 2.98 19.08 ± 11.44 ARCP<1.5 25.77 ± 11.11 30.64 ± 8.68 P<0.01 0.04

3 討論

既往極少有PSA的相關研究能夠證明非優勢半球語言代償功能的客觀存在，主要因為缺乏直接臨床證據。本研究結果顯示，同側卒中組ΔAQ2 低于對側卒中組，即當優勢半球卒中PSA 患者在非優勢半球發生二次卒中后，語言功能發生損傷且損傷程度大于在優勢半球發生二次卒中者，提示非優勢半球語言代償功能的客觀存在，且非優勢半球可能在PSA后承擔了主要的代償任務。

皮質脊髓束（CST）作為最大的下行傳導束穿過大腦腳后下行至脊髓，大腦腳以上層面的CST 損傷后會出現大腦腳因萎縮而導致的非對稱性表現［6，9］。因此，在一些單側半球性病變的患者中，ARCP 可用于預測健側半球的運動功能儲備［10］。有研究發現，許多患者在卒中后運動功能康復訓練的同時，語言功能也得到了改善［11］。 HERTRICH 與TURKEL?TAUB 等［12-13］研究顯示，輔助運動區與小腦參與了語言功能的處理過程。 IVANOVA 與SOLLMANN等［14-15］使用纖維束追蹤技術評估語言功能與CST 的相關性，發現兩側半球均有白紙纖維束參與了語言的處理過程。基于此，本課題組首次研究了ARCP與PSA 的關系。PSA 恢復過程是一個復雜的動態變化的過程，兩個半球均參與其中，雙側半球的協同作用是其主要機制［16］。多項研究顯示，ARCP 可用于定量評估優勢半球的卒中程度［6，17］。卒中后受累半球下行傳導束華勒變性越嚴重，同側大腦腳萎縮越明顯，ARCP 就越大；而優勢半球輕度卒中患者或者可逆性卒中不會導致明顯的大腦腳形態學變化，表現為較低的ARCP。

在本研究中，兩組患者均表現出ARCP 越高，Δ AQ1 數值越大，提示即使患者優勢半球卒中程度較嚴重，其語言功能也可以在經過一段時間后得到良好的恢復，這也間接表明非優勢半球具有語言代償的能力。基于大腦半球損傷后引起同側大腦腳的萎縮性變化的特點，既往研究表明，ARCP=1.5 可以作為定量標準研究ARCP 與其他功能變化的相關性［8］。本研究中對側卒中組ARCP≥1.5的患者ΔAQ2高于ARCP<1.5 的患者，表明首次優勢半球卒中程度較嚴重的患者，若二次卒中發生在對側，其語言功能下降更明顯；同側卒中組ARCP≥1.5 的患者ΔAQ2低于ARCP<1.5 的患者，表明首次優勢半球卒中程度較輕的患者，若二次卒中發生在同側，其語言功能下降更明顯。這提示ARCP 較大且ΔAQ2 高的患者因為優勢半球損傷較重，其語言功能的恢復主要是靠非優勢半球的代償，即這些患者現存的語言功能主要存在于非優勢半球，使得優勢半球的二次損傷對語言功能的影響較小，而非優勢半球的損傷對語言功能影響較大；反之，ARCP 較小的患者由于優勢半球損傷較輕，其語言功能的恢復主要是靠優勢半球的自我修復，即此類患者現存的語言功能主要存在于優勢半球，故非優勢半球的二次卒中對于語言功能影響較小。

本研究中任何一側半球二次卒中均出現語言功能不同程度的下降，提示即使非優勢半球具有明確的語言代償能力，但是代償過程是兩側半球協同完成的，單側半球難以獨立完成語言功能的代償。另外，卒中后的認知功能損傷也會影響語言的恢復［18］，本研究中病例資料缺乏詳細的認知功能評估資料，所以未做分析。

綜上所述，ARCP 越高的患者在PSA 的恢復過程中，非優勢半球起到的代償作用越大，提示ARCP對評估卒中后非優勢半球的語言代償能力具有一定的價值，可為臨床醫師在PSA 的治療中提供理論參考。本研究為回顧性臨床病例研究，只能被動使用原有的臨床數據，且由于樣本量的限制無法考慮太多的影響因素，未來還需要前瞻性、多中心的相關研究來進一步研究PSA的修復機制。