基于R 語言探討谷世喆教授針灸治療抑郁癥的特點

趙沛涵 駱長永 王朝陽 陳 丹 曹 鳳 李思霆 谷世喆 于 河

1.北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029

谷世喆教授是北京中醫藥大學針灸推拿學院前院長，主任醫師，博士生導師，第三屆首都國醫名師，全國第四批名老中醫。谷世喆教授出身于中醫世家，從事臨床、科研、教學工作52 年，擅長針藥結合治療焦慮癥、抑郁癥等精神情志病，積累了豐富的臨床經驗。抑郁癥是臨床中常見的一種精神疾病，據世界衛生組織報道，全球有3 億人罹患抑郁癥，而女性的患病風險大約為男性的2 倍[1]。與西醫治療抑郁癥所采取長期服藥的方式帶來的副作用比較，針灸治療抑郁癥有安全、經濟等優勢[2-4]。谷世喆教授擅長診治精神情志病，臨床運用經驗穴方治療并取得了確切效果[5]，提煉出針刺治療精神情志病“四法”[6]。數據挖掘技術能夠從大量復雜、不完整，甚至不一致的數據集合中挖掘出未知的、有價值的知識[7]。本研究將數據挖掘技術與名老中醫經驗傳承工作相結合，其優勢在于可探索出口傳心授、手工統計、人腦總結等方式無法探及的新規律。因此，應用數據挖掘技術對谷世喆教授針灸治療抑郁癥的經驗進行研究具有臨床意義。

1 資料與方法

1.1 數據來源及篩選

選取2015 年1 月至2020 年11 月于北京中醫藥大學國醫堂谷世喆教授門診就診抑郁癥患者的病歷資料，總結谷世喆教授經驗的專著《知針知藥》[8]、谷世喆教授發表于中國知網的論文中的相關醫案。

1.2 檢索策略

由2 名研究者分別檢索門診病案及《知針知藥》，查找出符合納入標準的病案，并由專人核對。網絡檢索以“谷世喆”為關鍵詞在中國知網進行檢索，由專人在檢索結果中篩選醫案。

1.3 納入標準

①接受谷世喆教授針灸治療抑郁癥的患者處方；②具有明確的西醫診斷；③病歷記載有完整的針灸處方；④主訴、現病史、既往史均有較詳細的記錄。

1.4 排除標準

①病歷信息有欠缺；②癥狀記錄簡略。

1.5 數據的標準化與數據庫的建立

參考《針灸學》[9]，對患者編號、腧穴名稱、歸經、特定穴、部位情況進行規范化處理，建立谷世喆教授治療抑郁癥穴位數據庫。

1.6 統計學方法

采用R studio（3.6.1）對谷世喆教授治療抑郁癥的穴位處方進行描述性分析，通過R 軟件基礎包arules包進行Apriori 關聯分析，以支持度、置信度、提升度表示腧穴配伍關系時的效用性，設置支持度≥20%，置信度≥50%。通過R 軟件基礎包factoextra 對使用頻率較高的穴位進行層次聚類分析。

2 結果

2.1 谷世喆教授治療抑郁癥處方穴位的描述性分析

2.1.1 處方穴位頻次統計 本研究共納入處方128 篇，共涉及穴位86 個，穴位應用的總頻次為1601 次。其中使用頻次排前3 位的穴位為膻中、四神聰、百會，為谷世喆教授治療抑郁癥最常用的腧穴。見圖1。

圖1 處方穴位頻次統計圖（本圖只顯示部分結果）

2.1.2 處方穴位歸經頻次統計 對谷世喆教授用到的穴位按照所屬經絡進行歸類，共涉及經脈13 條，其中任脈的使用頻次最高，為268 次。從經絡的手足屬性而言，足六經的選用更多，使用總頻次為631 次，其中選用頻次較多的為足陽明、足少陽、足太陰和足厥陰經。見表1。

表1 處方穴位歸經頻次統計

2.1.3 處方特定穴統計 特定穴的使用頻率為63.59%，共使用9 種，總計48 個特定穴。使用頻次較多的特定穴為募穴、五輸穴、八會穴、交會穴、原穴，其中五輸穴中包含18 個穴位，種類最多，其次是交會穴，包含14 個穴位。見表2。

表2 處方特定穴統計

2.1.4 處方穴位部位統計 谷世喆教授針灸治療抑郁癥時共使用到6 個部位的腧穴，其中頭部選用最多，頻率為31.11%，其次為下肢部，使用頻率為29.17%。見表3。

表3 處方穴位部位統計

2.2 谷世喆教授治療抑郁癥處方穴位的關聯分析

共獲得177 個規則，二階組合顯示建里-中脘、行間-膻中為常用穴組。見表4。膻中常作為核心穴位參與配伍常的用搭配有印堂、神門、內關、中脘、天樞，見圖2。三階組合分析顯示行間-俠溪-膻中、內關-氣海-關元、建里-天樞-中脘、建里-膻中-中脘為常用穴組，見表5。關聯分析得到頻繁項集前10 的穴位見圖3。關聯規則網絡圖見圖4，兩個穴位之間線段的顏色深度和寬度代表穴位之間的相關性的強弱，可見相關性較強的穴位為百會、四神聰、印堂、膻中、內關。

圖2 處方穴位關聯分析二階組合中膻中穴的穴組

圖3 處方穴位關聯分析頻繁項集前10 項

圖4 處方穴位關聯分析關鍵穴相關性網絡圖

表4 處方穴位關聯分析二階組合

表5 處方穴位關聯分析三階組合

2.3 谷世喆教授治療抑郁癥處方穴位的聚類分析

對使用頻次最高的21 個穴位在關聯規則結果的基礎上進行層次聚類，結果顯示有4 個有效聚類群，可見主要是辨證取穴。見圖5。

圖5 高頻使用穴位聚類分析圖

3 討論

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要特征的一種精神疾病[10]，在中醫中屬情志病，與“郁癥”“百合病”“臟躁”等疾病的臨床表現類似。《景岳全書·郁癥》曰：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”心主后天之識神，在任物、處物中出現偏差可產生一系列精神軀體癥狀[11-12]。《靈樞·本神》[13]中有：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破囷脫肉，毛悴色夭。”識神根于腎，心神馳騁攻獵暗耗腎精而致心腎不交，影響肝膽、脾胃氣機升降及功能運轉為抑郁癥發病之病因，臨床表現為虛實夾雜[14-15]。

本研究對谷世喆教授針灸治療抑郁癥的描述性分析的結果顯示，其所選經脈中陰經、陽經穴位使用頻率相近。有研究認為抑郁癥為陰病，治療中應側重選取陽經穴位[16]，而谷世喆教授在診療中秉持謹查陰陽之所在，以平為期，以任督二脈重調臟腑陰陽的學術思想。有研究表明，選用任脈穴位治療精神情志病可快速、高效地調整臟腑功能，明顯減輕患者的焦慮、抑郁、失眠等癥狀[17-19]。在谷世喆教授所選經脈中任脈的使用頻率最高，所選穴位中膻中穴的使用頻率最高，膻中是心包經募穴、八會穴中氣之所會，在根結理論中為肝經之結，“膻中主氣，以氣布陰陽，氣和志通，則喜樂由生”，針灸干預膻中穴可調暢宗氣，樞轉一身氣機。

谷世喆教授針灸治療抑郁癥時對足六經穴位的使用頻率較高，概因足六經與頭、胸、腹的重要器官及內臟的功能狀態關系密切[20-21]。而進行經絡辨證時多以足少陽厥陰，陽明太陰為主。肝膽相合為人精神活動正常的關鍵，相火失位則可致精神情志異常[22-23]。足少陽膽經中使用頻率最高的穴位為俠溪、陽陵泉。俠溪為足少陽膽經滎穴，“滎主身熱”，可清瀉少陽相火；陽陵泉為足少陽膽經之合穴、膽腑下合穴、八會穴之筋會，“合治內腑”，以疏利少陽膽腑。足厥陰肝經中以行間穴使用頻次最高，谷世喆教授常將其與膻中穴配伍，根結相引梳理肝氣。臟腑中脾胃居中央而傍四旁，憂思所傷或肝膽火橫逆均可致其為病。《素問·舉痛論》[24]曰：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”足陽明胃經循行與心腦關系密切，《素問·脈解》[24]中有“陽明絡心”，胃經的氣血虛實變動可從多方面影響情志，以致臨床各型抑郁癥的產生[25]，其病候“病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動，獨閉戶塞牖而處。甚則欲上高而歌，棄衣而走”。谷世喆教授使用頻次較高的穴位還有天樞穴，其乃人身之中天地氣交之處，可樞轉中焦，調節五臟氣機的異常。從穴位所屬的部位來看，谷世喆教授最常選用頭、胸、腹部和四肢末端的穴位。《標幽賦》云：“更窮四根三結，依標本而刺無不痊。”谷世喆教授認為，采用遠道取穴法選用根本部的穴位可調其根本，使臟腑經絡的陰陽氣血歸于平衡[26]。頭、胸、腹為足六經所結，四肢末端為根，對此處穴位進行刺激更易于激發經氣，調節相應臟腑功能。

對谷世喆教授治療抑郁癥關聯規則結果分析，膻中分別與印堂、內關、神門、天樞、中脘配伍的支持度均較高，提示谷世喆教授治療抑郁癥時常以膻中穴為中心進行配伍。行間-俠溪-膻中、內關-氣海-關元、建里-天樞-中脘、建里-膻中-中脘置信度最高，且提升度均大于1，提示這些穴位的配伍關系為正相關。足少陽、厥陰經根本部的行間-俠溪相配伍以疏肝利膽，配伍膻中更是根結相引，溝通臟腑。脾胃的消化功能與情緒、周身軀體關系密不可分，故選用建里-天樞-中脘穴組。

對谷世喆教授治療抑郁癥層次聚類結果分析，得到4 個聚類群：①益氣養陰，這與本病的特點相吻合，久病必傷及先天，故抑郁癥患者多見腎虛，治療上應選用氣海、關元培補元氣，三陰交、太溪補益肝腎陰精；②健脾寧心，憂思傷脾，故選用足三里、中脘合用可調理脾胃，樞轉中焦，神庭、本神、安眠，寧心安神；③清心安神，其中百會、四神聰疏通氣機，醒腦寧神，膻中、內關、神門合用可清心瀉火，安神定志；④疏肝利膽，肝膽久郁可影響人體氣機的升降出入，以致痰濁等物的蓄積，因此選用行間、俠溪疏利少陽，天樞、豐隆、陽陵泉和胃清熱化痰。

本研究通過基于R 軟件的數據挖掘技術對谷世喆教授治療抑郁癥的臨床取穴經驗進行探討，發現其主要特點為強調針灸治神，謹察陰陽所在；調暢心神，重視肝膽脾胃；配伍精當，講究根結標本。辨證以益氣養陰、疏泄相火、清心安神、重視脾胃為主要思路。不足之處：本研究僅對針灸處方規律進行數據挖掘，沒有把患者年齡、性別等因素與谷世喆教授取穴規律進行交叉比較，進一步的研究需要更大的樣本量以進行驗證。